1. 관련 법조항 – 부정 보험급여 부당이득 징수
국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.
1. 「의료법」 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관
2. 「약사법」 제20조 제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국
3. 「의료법」 제4조 제2항 또는 제33조 제8항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 의료기관
4. 「약사법」 제21조 제1항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 약국
5. 「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국
2. 사안의 개요
(1) 전동휠체어, 정동보조기기 판매 미등록업체 à 등록업체에서 판매한 것처럼 꾸며 등록업체 명의로 보험급여, 청구 수령
(2) 국민건강보험공단이 ‘미등록 판매업체가 수급권자들에게 보조기기를 판매한 후 등록 판매업체를 통하여 보험급여를 청구ㆍ수령하여 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받았다’는 이유로 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항에 따라 위 각 업체(미등록 판매업체 + 명의 대여 등록업체)에 대하여 각 부당이득 징수처분을 한 사안
3. 서울행정법원 판결 요지
(1) 미등록 판매업체에 대한 징수처분: 미등록 판매업체가 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없음
(2) 등록 판매업체에 대한 징수처분: 등록 판매업체의 실질적 이익, 역할과 불법성, 가담 정도 및 조사에 대한 협조 여부 등의 사정이 고려되지 않았거나 제대로 고려되지 아니한 채 이루어졌으므로, 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다.
4. 서울행정법원 판결의 판단 이유
(1) 관련 규정에 의하면, 장애인인 가입자 등과 등록한 보조기기 판매업체가 아닌 원고 B와 같이 미등록 업체를 운영하는 사람 등은 당초부터 전동보조기기(전동휠체어, 전동스쿠터) 보험급여의 청구ㆍ수령권자가 아닌 점
(2) 국민건강보험법 제57조 제1항의 문언상 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 ‘보험급여를 받은’ 사람 또는 보조기기 판매업자가 아닌 보험급여 부당수령에 가담하여 이득을 취한 제3자의 경우에는 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없는 점
(3) 국민건강보험법은 이 사건과 부당수령 구조 및 수법이 유사한 소위 사무장 병원 등과 관련하여 해당 의료기관을 실질적으로 개설한 자로부터 부당이득을 징수하기 위한 별도의 근거규정(제57조 제2항)을 두고 있는바, 이는 같은 법 제57조 제1항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 실질개설자가 아닌 개설명의자임을 전제로 하는 것인 점 등을 종합하면,
(4) 청구명의자가 아닌 실질판매자의 경우에는 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정하고 있는 ‘보험급여를 받은’ 사람 또는 보조기기 판매업자에 해당하지 아니하므로, 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없다.
(5) 국민건강보험법 제57조 제1항은 “그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조).
(6) 구 국민건강보험법의 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 여부 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설ㆍ운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다.
(7) 따라서 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 아니한 채 징수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반한 경우 그 징수처분은 재량권을 일탈ㆍ남용한 처분으로서 위법하다(대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결, 대법원 2023. 8. 18. 선고 2022두39789 판결 등 참조). 위와 같은 법리는 보험급여 수령에 있어 그 구조가 유사한 이 사건에도 적용될 수 있다.
첨부: 서울행정법원 2024. 5. 17. 선고 2022구합69131 판결
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