사안의 개요
피청구인은 ○생명의원을 운영하는 청구인이 ‘요양급여는 ｢의료법｣에 의해 개설된 의료기관 등에서 실시하고 그 비용을 청구하여야 하나, 일부 수진자의 경우 실제로 요양기관이 아닌 ○센터에서 자연치유프로그램을 시행한 후 진료한 것으로 하여 요양급여비용을 청구하였다‘는 이유로 2018. 6. 27. 청구인에게 300일간(2019. 2. 18. ~ 2019. 12. 14.)의 요양기관 업무정지처분을 하였다.
행정심판 청구인용 판단이유
피청구인은 경찰의 수사결과, ‘청구인이 ○센터에서 요양급여가 가능하지 아니한 자연치유프로그램을 실시하고 요양급여비용을 청구한 사실을 확인하였다’고 주장하나,
위 인정사실에 따르면, 위 수사결과에 따라 이루어진 형사소송에서 법원은 “① 환자들 별로 이 사건 의원에 입원한 기간과 ○센터에 입원한 기간을 구분하지 아니하고, 전체 입원기간에 대하여 ‘입원 중 상당기간을 의료기관으로 등록되지 않은 ○센터에 입원’하였음을 전제로 기소하였고, ② 환자들의 입원과 관련하여 허위의 입원사실을 기초로 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다는 자료는 찾기 어려우며, ③ 환자들이 지속적인 관리 및 치료를 위해 청구인이 운영한 병원에 입원한 것을 두고 입원의 필요성이 없었다거나 청구인이 압노바 주사 등의 치료행위를 제공한 것이 불필요한 진료행위라고 단정할 수 없고, ④ 청구인이 입원환자를 외래환자 명목으로 분류하여 보험급여비용을 교부받았다고 하더라도 이는 건강보험심사평가원 담당자와의 교섭 및 승인에 따른 것으로 보일 뿐만 아니라 청구인이 실제로 그 보험급여비용 청구의 기초가 된 의료행위를 한 것으로 보인다”는 이유로 청구인에게 무죄를 선고하였고 위 판결은 확정되었는바, 피청구인의 주장을 받아들일 수 없다.
행정처분의 위법을 주장하여 그 처분의 취소를 구하는 항고소송에 있어서는 그 처분이 적법하였다고 주장하는 행정청에게 그가 주장하는 적법사유에 대한 입증책임이 있는데(대법원 1985. 1. 22 선고 84누515 판결, 대법원 1983. 9. 13 선고 83누288 판결 참조),
피청구인이 제시한 ‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용 청구자 명단’에는 이 사건 의원에 입원한 기간과 ○센터에서 치유를 받았다는 기간이 구분되어 있지 않고, 청구인이 ○센터에서 수진자별로 어떠한 치유과정을 수행하였다는 것인지에 대하여 아무런 내용도 기재되어 있지 않으며, 청구인이 ○센터에서 자연치유요법을 실시하였음에도 이를 이 사건 의원에서의 의료행위로 인한 요양급여비용인 것처럼 청구하였음을 특정할 만한 진료기록부 등의 객관적인 자료의 제시도 없는 점, 더욱이, 청구인은 2013년 4월경부터 독자적으로 이 사건 의원을 운영하였으므로 수진자들이 2013년 4월경 이후에 이 사건 의원에서 진료받은 경우에는 ○센터에서 청구인으로부터 진료받았다고 볼 수 없음에도 2013. 5. 1. 이후의 진료내역이 상당수 포함되어 있는 점 등을 고려해 보면, 피청구인이 이 사건 처분사유로 제시한 3,420만 8,880원의 부당청구금액이 이 사건 의원이 아닌 ○센터에서 진료한 수진자들에 대한 비용이라고만 보기는 어렵다.
KASAN_병원의 부속 자연치유센터의 운영과 위법한 요양급여비용청구 인정 여부, 요양기관 업무정지처분 취소청구 - 중앙행정심판위원회 2019-3858 재결.pdf
