1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에서 적시한 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 행위가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은경우에 해당하는지 여부의 판단기준

 

구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 국민건강보험법이라고만 한다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 201536485 판결 참조). 따라서 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다.

 

2. 원고가 병원 식당에 관하여 식품위생법상 집단급식소 신고를 하지 아니한 채 요양급여비용 중 식대 직영가산금을 신청하여 수령한 것이 요양급여기준을 위반한 것이어서 부당이득징수대상이 되는지 여부 불인정

 

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등이 식품위생법상의 인력·시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우에 요양급여비용을 지급하도록 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 환자의 치료에 적합한 위생적인 식사를 제공하게 하려는 데 있는 것이지, 집단급식소의 설치·운영에 대한 신고까지 달성하기 위한 데 있는 것이라고 볼 수는 없고, 요양기관이 집단급식소를 설치·운영하면서 식품위생법상 사전 신고 의무를 위반한 경우 식품위생법 규정에 따라 과태료를 부과하는 제재를 하는 외에 요양급여비용으로 수령한 식대까지 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아야 할 정도의 공익상 필요성을 인정하기도 어려우므로, 위 요양기관이 식대 관련 요양급여비용을 수령하는 행위가 속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위에 해당되지 않는다.

 

첨부: 대법원 2019. 11. 28. 선고 201759284 판결

 

KASAN_병원식당의 식품위생법 위반과 국민건강보험 요양급여비용의 불인정 및 환수처분 – 위법성 인정 대법원 201

대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결.pdf

 

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작성일시 : 2019. 12. 2. 13:45
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