사안의 개요

(1) 피고인 무자격자, 사무장병원 개설, 운영 면대업주

(2) 의료법 제33조 제2항 위반 의료기관(사무장병원) 운영, 면허 의사를 고용하여 환자 정상 진료

(3) 환자(피보험자), 실손의료보험 계약자가 실손의료비 청구를 위하여 진료사실증명 발급

(4) 환자(피보험자)가 보험회사에 대해 실손의료비 청구하여 지급받음

(5) 검찰 피고인(사무장병원 운여 면대업주)은 실손의료비에 관하여 진료사실증명 등의 발급을 통해 보험회사를 기망하여 피보험자들로 하여금 실손의료비를 받도록 하였다는 취지로 기소

 

1심 판결 면대업주 사기죄 인정, 2심 판결 무죄

 

대법원 판결 사기죄 불인정, 무죄

 

대법원 판결이유 요지

상법 제737, 739조의2, 739조의3의 규정과 실손의료보험이 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 의료비 상당의 손해를 보상하는 것을 내용으로 한다는 점을 종합해 보면, 실손의료보험에는 상법상 상해보험에 관한 규정이 준용되고, 그 경우 인보험인 상해보험에서와 마찬가지로 실손의료보험에서도 보험사고가 발생하면 보험수익자만이 보험회사에 대해 실손의료비 청구권을 행사할 수 있다고 보아야 한다.

 

반면 피보험자를 진료한 의료기관(사무장병원)으로서는 피보험자나 보험수익자로부터 그에 따른 진료비를 지급받을 수 있고, 경우에 따라 보험수익자의 청구에 응하여 진료사실증명 등을 발급해 줌으로써 단순히 그 보험금 청구 절차를 도울 수 있을 뿐이다.

 

따라서 특별한 사정이 없는 한 피보험자를 진료한 의료기관이 의료법 제33조 제2항에 위반되어 개설된 것이라는 사정해당 피보험자에 대한 보험회사의 실손의료비 지급의무에 영향을 미칠 수 있는 사유가 아니라고 보아야 하고, 설령 해당 의료기관이 보험회사 등에 이를 고지하지 아니한 채 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 주었다 하더라도, 그러한 사실만으로는 사기죄에서 말하는 기망이 있다고 볼 수는 없다.

 

실무적 검토

(1) 사무장병원, 비의료인이 개설한 의료기관을 통한 진료행위 및 그에 따른 국민건강보험공단에 대한 요양급여비용 청구에 대해 대법원은 의료법 제33조 제2항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 환자를 진료하는 등의 요양급여를 실시하였다면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 아니하므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다(대법원 2015. 5. 29. 선고 2014229399 판결, 대법원 2015. 5. 14. 선고 201272384 판결 등 참조).

 

(2) 사무장병원, 비의료인이 개설한 의료기관이 마치 의료법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하는 것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여비용 지급에 관한 의사결정에 착오를 일으키게 하는 것으로서 사기죄의기망행위에해당하고, 이러한 기망행위에 의하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 경우에는 사기죄가 성립한다 대법원 2016. 3. 24. 선고 201413649 판결).

 

(3) 설령 그 의료기관의 개설 명의인인 의료인이 직접 환자들을 상대로 의료행위를 하였다 하여 달리 볼 것은 아니다(대법원 2016. 3. 24. 선고 201413649 판결). 사무장병원에 근무하는 적법한 면허 있는 의사가 정상진료를 한 경우에도 마찬가지로 사기죄에 해당한다.

 

(4) 국민건강보험법상 요양급여비용이 아닌 실손의료보험 계약상 실손의료비용 청구에 대해서는 면대업주의 사기죄가 성립하지 않는다는 대법원 판결. 사무장병원의 행위는 실손의료비 청구를 돕는 것일 뿐 직접 실손의료비의 지급을 청구하는 것이 아니며, 그 의료기관이 의료법에 위반되어 설립되었다는 것도 실손의료비의 지급 장애사유로 작용할 수 없다.

 

(5) 또한, 자동차손해배상 보장법상 자동차보험의 피보험자 등에게 교통사고에 따른 손해배상책임이 발생하였을 때 피해자로 하여금 보험회사 등에 대해 상법 제724조 제2항에 따라 보험금 등을 자기에게 직접 지급해 줄 것을 청구할 수 있도록 하고 있음을 근거로, 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험진료수가의 청구는 기망행위에 해당하지 않는다고 봄.

 

(6) 자동차보험계약의 보험자는 교통사고로 인하여 생긴 손해를 보상할 책임이 있고(상법 제726조의2), 손해배상책임이 발생하였을 때 피해자가 보험회사에 대해 상법 제724조 제2항에 따라 청구할 수 있는 보험금 중 자동차보험진료수가에 해당하는 금액은 피해자의 선택에 따라 의료기관에 직접 지급하여 줄 것을 청구할 수 있다. 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험진료수가의 청구는 피해자를 보호할 목적으로 피해자가 보험회사 등에 대해 갖는 직접청구권에 근거하여 그 인정 범위 내에서 법률상 특별히 인정되는 것이고, 의료기관에 대해 그 청구액 상당이 지급되지 않더라도 실제 교통사고로 인한 손해가 발생하여 그에 따른 진료가 이루어진 이상 피해자에게라도 반드시 지급되어야 할 성질의 것이다.

 

(7) 위와 같은 피해자가 보험회사 등에게 갖는 직접청구권과 의료기관의 자동차보험진료수가 청구의 인정 근거, 범위 및 성격에다가 자동차손해배상 보장법의 입법 목적 등을 종합적으로 고려하면, 설령 개설자격이 없는 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관이라고 하더라도, 면허를 갖춘 의료인을 통해 피해자에 대한 진료가 이루어지고 보험회사 등에 자동차손해배상 보장법에 따라 자동차보험진료수가를 청구한 것이라면 보험회사 등으로서는 특별한 사정이 없는 한 그 지급을 거부할 수 없다. 따라서 피해자를 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설된 것이라는 사정은 피해자나 해당 의료기관에 대한 보험회사 등의 자동차보험진료수가 지급의무에 영향을 미칠 수 있는 사유가 아니어서, 해당 의료기관이 보험회사 등에 이를 고지하지 아니한 채 그 지급을 청구하였다고 하여 사기죄에서 말하는 기망이 있다고 볼 수 없다.

 

KASAN_[사무장병원] 사무장병원 근무 의사의 정상 진료 후 진료사실증명 발급, 보험사에 실손보험 의료비용 청구

 

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작성일시 : 2019.04.14 17:00
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