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의료법인이 보건복지부를 상대로 과징금부과처분취소 소송 - 과징금 부과 조치에 앞서 위반행위를 조사했던 조사기관이 시정조치를 통해 추가적인 위반행위를 막을 수 있었는데도 이를 방치해 과도한 과징금이 부과된 경우 재량권을 일탈한 징계조치로 본 서울행정법원 판결

사안의 개요

건강보험공단: 2015년 8월 대상 병원의 급여비용 적정 청구 관련 위법사항 확인

보건복지부: 2016년 9월 대상 병원의 급여비용 적정 청구 여부에 대한 현지조사

조사 대상기간: 2015년 5월 ~ 2015년 7월, 2016년 5월 ~ 2016년 7월, 총 6개월, 2015년 8월 ~ 2016년 4월 총 9개월 조사대상기간에서 제외

보건복지부 제재처분: 2018년 4월 요양급여비용 부당청구에 따른 1억2790만원, 같은 해 7월 의료급여비용 부당청구에 따른 3345만원 등 합계 1억6135만원의 과징금 부과 처분

의료법인의 과징금 부과처분 불복 행정소송 제기 및 주장의 요지

보건복지부가 급여비용 부당청구를 현지 조사하는 경우 그 조사대상 기간을 1년으로 하거나 '2015년 5월부터 2016년 7월까지'로 하는 것이 합리적인데, 보건복지부는 이미 현지 확인을 통해 병원의 착오 청구가 확인된 2015년 7월은 조사대상기간에 포함하는 한편, 그 이후부터 2016년 4월까지의 기간은 조사대상기간에서 임의적으로 제외하여, 결과적으로 과징금 처분의 근거가 된 월평균 부당금액과 부당비율, 업무정지기간이 과도하게 산정한 것은 위법, 부당함.

서울행정법원의 판단 요지 – 재량권 일탈 남용 인정 + 과징금부과처분 위법, 취소 판결

“공단의 현지확인 시점은 2015년 8월 11일경인데 당시 병원의 2015년 7월분 급여비용은 청구만 됐을 뿐 건강보험심사평가원의 심사가 종료되지 않아 지급되기 이전이었다. 공단은 현지확인 후 병원의 2015년 7월분 급여비용의 지급이 이뤄지기 전에 그 청구를 철회하게 하거나 잘못된 급여비용 청구의 근거를 직접 시정하는 방법으로 급여비용의 부당지급이 이뤄지지 않도록 할 수 있었는데도 그렇게 하지 않았다.

보건복지부의 현지조사 대상기간은 현지조사 시행시기에 근접한 3개월을 제외하면 단 3개월에 불과해 위반기간인 1개월에 비해 지나치게 짧다. 보건복지부는 이 사건의 구체적 사정을 고려하지 않고 과도한 월 평균 부당금액과 부당비율을 산정함으로써 재량권을 적절히 행사하지 못했다.”

KASAN_의료보험 부당 청구로 인한 과징금부과처분 불복 행정소송 - 서울행정법원 2018구합70943 판결 조사기간 임의선택의 위법성 및 시정조치 없어 추가 위반기간 포함 과도한 과징금 부과는 .pdf

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소아과 의원을 운영하면서 약 2년 동안 비급여대상 진료를 하였음에도 피해자 국민건강보험공단에 마치 요양급여 지급 대상 진료 및 검사를 한 것처럼 진료기록부, 검사내역을 허위로 작성한 후 피해자 국민건강보험공단에 요양급여 지급신청을 함으로써 요양급여 명목으로 41,260원을 교부 받았고, 환자의 내원 일수를 증일하여 청구하는 등의 방법으로 기망하여 요양급여 명목으로 약 1억 9천만원을 교부 받았다는 혐의로, 의사를 징역 1년 6월로 형사 처벌한 사례입니다.

법원은 위와 같이 엄중한 처벌을 한 이유를 판결문 중 [선고형의 결정] 항목에 다음과 같이 자세하게 밝히고 있습니다.

"피고인이 저지른 이 사건 범행은 전문직인 의사가 전문지식을 사용하여 기망행위를 통해 국민건강보험공단의 공적 기금을 편취한 것으로서 죄질이 매우 나쁘다. 피고인은 환자들 명의를 임의로 사용하여 진료기록부나 검사내역을 허위로 작성하고, 심지어 국내에 머무르지도 않은 환자들에 대해서도 진료를 한 것처럼 속였으며, 그러한 기망행위로 의료급여를 편취한 횟수가 1만여 회를 상회한다. 피고인이 초범인 점, 피고인이 피해액을 모두 변제한 점, 피고인이 징역형을 받을 경우 의사 자격을 박탈당하는 점 등을 참작하더라도, 이 사건 범행의 죄질과 횟수 등을 고려하면 실형이 불가피하다.

피고인과 변호인은 재판과정에서 시종일관 피해액을 모두 변제하였다는 점과 징역형을 받을 경우 의사 자격이 박탈된다는 점을 강조하면서 벌금형을 선고해 줄 것을 요청한다.

돈을 빌린 후 갚지 않는 이른바 차용금 사기를 비롯하여 피해자가 특정되어 있는 통상적인 사기죄의 경우에는 피고인이 피해자에게 피해액을 변제한 경우 집행유예 등의 선처를 받는 경우가 많다. 그것은 통상의 사기죄는 대개 개인 간 문제이고, 민사적 관계와 관련된 경우가 많으므로, 피해가 모두 회복된 후 피해자가 처벌을 원치 않는다면 처벌할 필요성이 현저히 떨어지기 때문이다.

그러나 이 사건 범행은 공적 기금을 편취한 것으로서 개인 간 문제에 그치는 문제가 아니며, 피해자인 국민건강보험공단이나 일반 국민들이 피고인의 처벌을 원치 않는 것도 아니다. 특히 이 사건 범행은 단속으로 적발되지 않았다면 범행이 은폐되었을 가능성이 높은데, 단속에 적발되지 않았을 때에는 범인이 아무런 처벌을 받지 않고, 반대로 적발된 경우에는 범인이 피해변제를 하기만 하면 집행유예 등 선처를 받는다면, 우리 사회에 만연되어 있는 것으로 보이는 이러한 수법의 공금 편취 또는 횡령에 대한 형벌의 범죄예방효과는 극도로 제한되고 만다.

이 사건 범행에 대하여 벌금형이 터무니없다는 점은 의사가 아닌 다른 일반인들이 기망행위를 통해서 1만여 회 이상 공금을 편취하였을 경우에 어떤 처벌을 받는지를 고려하면 명확하다.

이 사건 범행의 심각성을 고려할 때 의사 자격 박탈이 피고인에게 지나친 피해를 주는 것이라 볼 수도 없으며, 이 사건 기망행위에 피고인이 의사로서의 지식과 자격을 적극 활용한 점을 고려할 때 의사 자격이 박탈되는 것은 오히려 마땅한 것이다."

KASAN_[허위부당청구] 국민건강보험 허위부당청구 의사에 대한 징역 1년 6월 실형 의정부지방법원 2016. 7. 11. 선고 2016고단1220 판결.pdf

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