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1. 사안의 개요

(1) 의사 아닌 비의료인(무자격자) 3인의 노인요양병원 사업은 위한 운영자금 공동 투자하여 의료소비자생활협동조합(생협) 설립, 운영, 수익의 분배에 관한 계약체결 (동업계약)

(2) 투자자 3인 중 1인이 투자금 반환주장 + 주된 운영자, 동업자를 횡령죄로 고소

(3) 검찰 기소 및 원심 유죄 판결 - 의료기관을 개설할 자격이 없는 자(무자격자) 사이 노인요양병원을 설립⋅운영하기로 한 약정에 따라 교부받은 투자금을 임의로 처분하여 횡령죄로 기소 및 유죄 판결

(4) 대법원 횡령죄 무죄 판결 – 항소심 판결 파기 환송

2. 동업자 중 1인 투자자, 피해자, 고소인의 주장요지 및 항소심 판결요지

(1) 생협 동업계약은 의료법 제33조 제2항 위반으로 무효

(2) 동업약정은 무효이지만, 피고인이 주도해서 병원을 운영하기로 하고 동업자 2인의 자본금을 투자해서 이익을 분배받기로 한 사정 등에 비추어 보면, 금원의 지급은 불법원인급여에 해당하지 않는다.

(3) 금원을 부당이득으로 반환할 의무를 부담하는 피고인이 개인적인 용도로 금원을 임의로 소비한 행위는 횡령죄를 구성한다.

(4) 동업약정에 따라 피고인에게 투자금을 교부한 다음 조합관계에서 탈퇴하거나 조합해산청구의 의사표시를 하였다고 하더라도 피고인에게 금원을 부당이득으로 반환할 의무가 인정되는 이상 피고인의 보관자 지위는 그대로 유지된다.

(5) 항소심 판결요지 – 횡령죄 인정

3. 대법원 판결요지 – 횡령죄 불성립, 무죄 취지 판단 

(1) 형법 제355조 제1항이 정한 횡령죄에서 보관이란 위탁관계에 따라 재물을 점유하는 것을 뜻하므로, 횡령죄가 성립하려면 재물의 보관자와 재물의 소유자(또는 그 밖의 본권자) 사이에 위탁관계가 존재해야 한다.

(2) 이러한 위탁관계는 사용대차⋅임대차⋅위임 등의 계약뿐만 아니라 사무관리⋅관습⋅조리⋅신의칙 등에 의해서도 성립될 수 있으나, 횡령죄의 본질이 신임관계에 기초하여 위탁된 타인의 물건을 위법하게 영득하는 데 있음에 비추어 볼 때 위탁관계는 횡령죄로 보호할 만한 가치 있는 신임에 의한 것으로 한정함이 타당하다(대법원 2016. 5. 19. 선고 2014도6992 전원합의체 판결, 대법원 2021. 2. 18. 선고 2016도18761 전원합의체 판결 참조).

(3) 위탁관계가 있는지는 재물의 보관자와 소유자 사이의 관계, 재물을 보관하게 된 경위 등에 비추어 볼 때 보관자에게 재물의 보관 상태를 그대로 유지해야 할 의무를 부과하여 그 보관 상태를 형사법적으로 보호할 필요가 있는지 등을 고려하여 규범적으로 판단해야 한다(대법원 2018. 7. 19. 선고 2017도17494 전원합의체 판결, 위 대법원 2016도18761 전원합의체 판결 참조).

(4) 재물의 위탁행위가 범죄의 실행행위나 준비행위 등과 같이 범죄 실현의 수단으로서 이루어진 경우 그 행위 자체가 처벌 대상인지와 상관없이 그러한 행위를 통해 형성된 위탁관계는 횡령죄로 보호할 만한 가치 있는 신임에 의한 것이 아니라고 봄이 타당하다.

(5) 투자금은 의료법 제87조, 제33조 제2항에 따라 처벌되는 무자격자의 의료기관 개설⋅운영이라는 범죄의 실현을 위해 교부되었으므로, 해당 금원에 관하여 피고인과 피해자 사이에 횡령죄로 보호할 만한 신임에 의한 위탁관계는 인정되지 않는다고 판결

첨부: 대법원 2022. 6. 30. 선고 2017도212286 판결

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2심 판결 - 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항에 따른 부당이득징수처분은 재량행위라고 하면서도, 전액 징수가 원칙이어서, 개설 명의자인 생협 및 실질 개설자인 비의료인 3명 각각에 대한 요양급여비용 전액 징수처분은 재량권 일탈·남용이 아니고 적법 판단

대법원 판결 - 개설 명의자와 비의료인 개설자의 역할과 불법성의 정도, 얻은 이익의 정도 등과 같은 개별·구체적인 사정을 심리하지 않은 채 각각에 대한 전액 징수처분이 적법하다고 판단한 것은 비례의 원칙, 재량권 일탈·남용에 관한 법리를 오해한 것이라고 판단하여 파기환송

대법원 판결이유

국민건강보험법의 각 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득 징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다.

그리고 의료기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 소위 과잉진료에 해당하는지 여부 등)과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 비의료인 개설자와 개설명의자의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부, 비의료인 개설자와 개설명의자가 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의자나 비의료인 개설자를 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배되어 재량권을 일탈·남용한 것으로 볼 수 있다.

재량권 일탈·남용 여부 판단은 개별 사안의 구체적인 사정에 따라 다를 수 있음. 이미 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결에서 개설 명의자에 대한 전액 징수처분은 비례의 원칙 위반으로 재량권 일탈·남용에 해당한다고 판단함

대법원 2020. 6. 11. 선고 2018두37250 판결은 사무장병원의 실질개설자(사무장)에 대한 요양급여비용 전액 징수처분이 재량권 일탈·남용이 아니라고 판단한 원심을 수긍하여 상고기각하였음. 2018두37250 판결의 사안에서는 비의료인 1명이 해당 요양병원을 단독 운영하는 등의 개별·구체적 사정이 있는 반면, 2018두44838 판결, 2018두45190 판결의 사안에서는 비의료인 3~4명이 지분 투자를 하여 해당 요양병원을 공동 운영하는 등의 개별·구체적 사정이 있어, 재량권 일탈·남용 여부 판단에서 고려하여야 할 사정이 다름

KASAN_사무장병원 실질개설자 사무장 - 요양급여비용 전액 징수 적법 BUT 개설명의자(의사 or 생협)에게 전액 징수는 위법, 부당 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결.pdf

1. 사안의 개요

사무장병원 고용의사(원고), 의료기관의 개설명의자 – 국민건강보험공단에서 명의대여 의사에 대해 사무장 비의료인에게 고용되어 의료행위를 하였다는 이유로 위 의료기관에 지급된 요양급여비용 전액 징수

2. 쟁점

국민건강보험법 제52조 제1항에 정한 부당이득징수처분의 법적 성격이 재량행위인지 여부(적극) + 비의료인이 개설한 의료기관이라는 이유로 개설명의인(의료인)으로부터 요양급여비용 전액을 징수한 처분이 재량권 일탈·남용에 해당하는지 여부(적극)

3. 대법원 판결요지

비의료인이 개설한 의료기관에 지급된 요양급여비용은 구 국민건강보험법 제52조 제1항에 정한 부당이득 징수처분의 대상이 되지만, 위 부당이득 징수처분은 재량행위에 해당하므로 요양기관이 실시한 요양급여의 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 부당이득 징수처분을 하여야 함에도, 이와 같은 사정을 심리하지 않고 개설명의인에 대하여 요양급여비용 전액을 징수한 이 사건 각 처분이 비례의 원칙, 재량권 일탈· 남용 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

4. 대법원 판결이유

구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법’이라고 한다) 규정의 내용과 체재 등에 비추어 보면, 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관은 국민건강보험법상 요양기관이 될 수 없지만, 이러한 의료기관이라 하더라도 요양기관으로서 요양급여를 실시하고 그 급여비용을 청구한 이상 구 국민건강보험법 제52조 제1항에서 정한 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당한다고 보아야 하고, 이러한 의료기관이 요양급여비용을 청구하는 것은 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다.

구 국민건강보험법 제52조 제1항은 ‘공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.’고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법 취지가 있다. 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환 받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격이 크다.

한편, 구 의료법 제30조 제2항이 금지하는 ‘비의료인의 의료기관 개설행위’는 비의료인이 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등을 주도적으로 처리하는 것을 의미한다. 즉, 의료인인 개설명의인은 개설자에게 자신의 명의를 제공할 뿐 의료기관의 개설과 운영에 관여하지 않으며, 그에게 고용되어 근로 제공의 대가를 받을 뿐 의료기관 운영에 따른 손익이 그대로 귀속되지도 않는다. 이 점을 반영하여 구 의료법은 제30조 제2항 위반행위의 주체인 비의료인 개설자는 5년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정한 반면, 의료인인 개설명의인은 제69조에서 ‘의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자’로서 300만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다.

 이상에서 살펴본 위 각 법 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득 징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다.

요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈·남용한 때에 해당한다고 볼 수 있다. 

첨부: 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결

대법원 2020. 6. 11. 선고 2018두37250 판결.pdf

KASAN_사무장병원 개설명의인 의사에 대한 요양급여비용 전액 징수처분 – 무조건적 전액 징수처분은 부적법 재량권행사의 사법심사 필요함 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결.pdf

1. 사안의 개요

사무장병원 고용의사(원고), 의료기관의 개설명의자 – 국민건강보험공단에서 명의대여 의사에 대해 사무장 비의료인에게 고용되어 의료행위를 하였다는 이유로 위 의료기관에 지급된 요양급여비용 전액 징수

2. 쟁점

국민건강보험법 제52조 제1항에 정한 부당이득징수처분의 법적 성격이 재량행위인지 여부(적극) + 비의료인이 개설한 의료기관이라는 이유로 개설명의인(의료인)으로부터 요양급여비용 전액을 징수한 처분이 재량권 일탈·남용에 해당하는지 여부(적극)

3. 대법원 판결요지

비의료인이 개설한 의료기관에 지급된 요양급여비용은 구 국민건강보험법 제52조 제1항에 정한 부당이득 징수처분의 대상이 되지만, 위 부당이득 징수처분은 재량행위에 해당하므로 요양기관이 실시한 요양급여의 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 부당이득 징수처분을 하여야 함에도, 이와 같은 사정을 심리하지 않고 개설명의인에 대하여 요양급여비용 전액을 징수한 이 사건 각 처분이 비례의 원칙, 재량권 일탈· 남용 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

4. 대법원 판결이유

구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 국민건강보험법’이라고 한다) 규정의 내용과 체재 등에 비추어 보면, 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관은 국민건강보험법상 요양기관이 될 수 없지만, 이러한 의료기관이라 하더라도 요양기관으로서 요양급여를 실시하고 그 급여비용을 청구한 이상 구 국민건강보험법 제52조 제1항에서 정한 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당한다고 보아야 하고, 이러한 의료기관이 요양급여비용을 청구하는 것은 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당한다.

구 국민건강보험법 제52조 제1항은 ‘공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.’고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법 취지가 있다. 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환 받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격이 크다.

한편, 구 의료법 제30조 제2항이 금지하는 ‘비의료인의 의료기관 개설행위’는 비의료인이 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등을 주도적으로 처리하는 것을 의미한다. 즉, 의료인인 개설명의인은 개설자에게 자신의 명의를 제공할 뿐 의료기관의 개설과 운영에 관여하지 않으며, 그에게 고용되어 근로 제공의 대가를 받을 뿐 의료기관 운영에 따른 손익이 그대로 귀속되지도 않는다. 이 점을 반영하여 구 의료법은 제30조 제2항 위반행위의 주체인 비의료인 개설자는 5년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정한 반면, 의료인인 개설명의인은 제69조에서 ‘의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자’로서 300만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다.

 이상에서 살펴본 위 각 법 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득 징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다.

요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈·남용한 때에 해당한다고 볼 수 있다. 

첨부: 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결

대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결.pdf

KASAN_사무장병원 개설명의인 의사에 대한 요양급여비용 전액 징수처분 – 무조건적 전액 징수처분은 부적법 재량권행사의 사법심사 필요함 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결.pdf

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치과의사 주장요지 - 행정심판 청구이유

해당 의원이 사무장 병원이라는 사실을 인식하지 못하였음. 검찰의 기소유예 처분도 타당하지 않다고 주장

관련 법령의 내용

「의료법」 제66조제1항제2호에 따르면, 보건복지부장관은 의료인이 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다고 되어 있고, 같은 법 제68조에 따르면 제66조제1항에 따른 행정처분의 세부적인 기준은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며,

보건복지부령인 「의료관계 행정처분규칙」 제4조 및 별표에 따르면, 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 경우 3개월간 자격정지를 하되, 검사로부터 기소유예 처분을 받은 경우 해당 처분기준의 2분의 1의 범위에서 감경하되, 최대 3개월까지만 감경하도록 되어 있다.

행정심판위원회 판단요지 – 청구기각

살피건대, ① 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정 목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있는 점(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두5177 판결 등 참조),

② 서울중앙지방검찰청 담당 검사는 청구인이 의료기관을 개설할 수 없는 자에게 고용되어 이 사건 의원에서 의료행위를 하여 ｢의료법｣을 위반하였다는 피의사실은 인정되나 다만 다른 참작사유의 존재를 이유로 기소유예 처분을 하였으며, 청구인이 의료기관을 개설할 수 없는 자에게 고용되어 이 사건 의원에서 의료행위를 하였다는 사실을 부정할만한 다른 객관적인 사정은 보이지 않는 점,

③ 제재적 행정처분의 기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 위 처분기준에 따른 제재적 행정처분이 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 안되는데(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 참조),

이 사건 처분은 처분기준인 「의료관계 행정처분규칙」 제4조, 별표의 개별기준에 따라 자격정지 기간을 3개월로 산출하고, 청구인이 검사로부터 기소유예 처분을 받은 것을 고려하여 자격정지 기간을 1개월 15일로 감경하였으며, 그 기준이 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나, 이 사건 처분이 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적 이유도 확인할 수 없는 점 등을 고려할 때 이 사건 처분은 위법·부당하다고 볼 수 없다.

KASAN_사무장병원 근무 치과의사 – 형사사건 기소유예 후 행정적 제재처분 1.5개월의 면허자격정지 - 불복 행정심판 청구기각 재결 중앙행정심판위원회 2019-16297 재결.pdf

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사안의 개요

의사 아닌 사무장이 의사 甲, 乙을 고용하여 개설·운영한 이른바 사무장 병원 소속 직원들이 실제 경영자인 사무장을 상대로 임금 및 퇴직금을 청구한 사안

쟁점

의사가 아닌 사람(속칭 ‘사무장’)이 의사를 고용하여 의사 명의로 의료기관(속칭 ‘사무장 병원’)을 개설·운영하면서 실질적으로 근로자를 채용한 경우에 근로기준법상 임금 및 퇴직금 지급의무를 부담하는 사용자는 의사인지, 사무장인지 여부

항소심 전주지방법원 판결요지 – 의사 책임

사무장 병원의 운영 및 손익 등이 의료인 아닌 사람에게 귀속되도록 하는 내용의 의료인과 의료인 아닌 사람의 약정이 강행법규인 의료법 제33조 제2항 위반으로 무효이므로(대법원 2003두1493 판결) 임금 등 지급의무 역시 의사에 귀속된다.

대법원 판결요지 – 사무장 책임

대법원은, 사무장과 근로자 사이에 실질적인 근로관계가 성립할 경우에는 사무장이 근로자에 대하여 임금 및 퇴직금의 지급의무를 부담한다. 원심판결 파기환송

대법원 판결이유

근로기준법상 근로자에 해당하는지 여부는 계약의 형식과는 관계없이 실질에 있어서 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 사용자에게 근로를 제공하였는지 여부에 따라 판단하여야 하고, 반대로 어떤 근로자에 대하여 누가 임금 및 퇴직금의 지급의무를 부담하는 사용자인가를 판단함에 있어서도 계약의 형식이나 관련 법규의 내용에 관계없이 실질적인 근로관계를 기준으로 하여야 한다(대법원 1999. 2. 9. 선고 97다56235 판결, 대법원 2012. 5. 24. 선고 2010다107071, 107088 판결 등 참조).

의료인이 아닌 사람이 월급을 지급하기로 하고 의료인을 고용해 그 명의를 이용하여 개설한 의료기관인 이른바 ‘사무장 병원’에 있어서 비록 의료인 명의로 근로자와 근로계약이 체결되었더라도 의료인 아닌 사람과 근로자 사이에 실질적인 근로관계가 성립할 경우에는 의료인 아닌 사람이 근로자에 대하여 임금 및 퇴직금의 지급의무를 부담한다고 보아야 한다.

이는 이른바 사무장 병원의 운영 및 손익 등이 의료인 아닌 사람에게 귀속되도록 하는 내용의 의료인과 의료인 아닌 사람 사이의 약정이 강행법규인 의료법 제33조 제2항 위반으로 무효가 된다고 하여 달리 볼 것은 아니다.

첨부: 대법원 2020. 4. 29. 선고 2018다263519 판결

KASAN_사무장병원 소속직원에 대한 임금, 퇴직금의 지급의무자 – 명의 의사가 아니라 실질적 오너인 사무장 대법원 2020. 4. 29. 선고 2018다263519 판결.pdf

대법원 2020. 4. 29. 선고 2018다263519 판결.pdf

사안의 개요

(1) 피고인 – 무자격자, 사무장병원 개설, 운영 면대업주

(2) 의료법 제33조 제2항 위반 의료기관(사무장병원) 운영, 면허 의사를 고용하여 환자 정상 진료

(3) 환자(피보험자), 실손의료보험 계약자가 실손의료비 청구를 위하여 진료사실증명 발급

(4) 환자(피보험자)가 보험회사에 대해 실손의료비 청구하여 지급받음

(5) 검찰 – 피고인(사무장병원 운여 면대업주)은 실손의료비에 관하여 진료사실증명 등의 발급을 통해 보험회사를 기망하여 피보험자들로 하여금 실손의료비를 받도록 하였다는 취지로 기소

1심 판결 – 면대업주 사기죄 인정, 2심 판결 – 무죄

대법원 판결 – 사기죄 불인정, 무죄

대법원 판결이유 요지

상법 제737조, 제739조의2, 제739조의3의 규정과 실손의료보험이 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 의료비 상당의 손해를 보상하는 것을 내용으로 한다는 점을 종합해 보면, 실손의료보험에는 상법상 상해보험에 관한 규정이 준용되고, 그 경우 인보험인 상해보험에서와 마찬가지로 실손의료보험에서도 보험사고가 발생하면 보험수익자만이 보험회사에 대해 실손의료비 청구권을 행사할 수 있다고 보아야 한다.

반면 피보험자를 진료한 의료기관(사무장병원)으로서는 피보험자나 보험수익자로부터 그에 따른 진료비를 지급받을 수 있고, 경우에 따라 보험수익자의 청구에 응하여 진료사실증명 등을 발급해 줌으로써 단순히 그 보험금 청구 절차를 도울 수 있을 뿐이다.

따라서 특별한 사정이 없는 한 피보험자를 진료한 의료기관이 의료법 제33조 제2항에 위반되어 개설된 것이라는 사정은 해당 피보험자에 대한 보험회사의 실손의료비 지급의무에 영향을 미칠 수 있는 사유가 아니라고 보아야 하고, 설령 해당 의료기관이 보험회사 등에 이를 고지하지 아니한 채 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 주었다 하더라도, 그러한 사실만으로는 사기죄에서 말하는 기망이 있다고 볼 수는 없다.

실무적 검토

(1) 사무장병원, 비의료인이 개설한 의료기관을 통한 진료행위 및 그에 따른 국민건강보험공단에 대한 요양급여비용 청구에 대해 대법원은 “의료법 제33조 제2항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 환자를 진료하는 등의 요양급여를 실시하였다면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 아니하므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다(대법원 2015. 5. 29. 선고 2014다229399 판결, 대법원 2015. 5. 14. 선고 2012다72384 판결 등 참조).

(2) 사무장병원, 비의료인이 개설한 의료기관이 마치 의료법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하는 것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여비용 지급에 관한 의사결정에 착오를 일으키게 하는 것으로서 사기죄의기망행위에해당하고, 이러한 기망행위에 의하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 경우에는 사기죄가 성립한다 대법원 2016. 3. 24. 선고 2014도13649 판결).

(3) 설령 그 의료기관의 개설 명의인인 의료인이 직접 환자들을 상대로 의료행위를 하였다 하여 달리 볼 것은 아니다(대법원 2016. 3. 24. 선고 2014도13649 판결). 즉 사무장병원에 근무하는 적법한 면허 있는 의사가 정상진료를 한 경우에도 마찬가지로 사기죄에 해당한다.

(4) 국민건강보험법상 요양급여비용이 아닌 실손의료보험 계약상 실손의료비용 청구에 대해서는 면대업주의 사기죄가 성립하지 않는다는 대법원 판결. 사무장병원의 행위는 실손의료비 청구를 돕는 것일 뿐 직접 실손의료비의 지급을 청구하는 것이 아니며, 그 의료기관이 의료법에 위반되어 설립되었다는 것도 실손의료비의 지급 장애사유로 작용할 수 없다.

(5) 또한, 자동차손해배상 보장법상 자동차보험의 피보험자 등에게 교통사고에 따른 손해배상책임이 발생하였을 때 피해자로 하여금 보험회사 등에 대해 상법 제724조 제2항에 따라 보험금 등을 자기에게 직접 지급해 줄 것을 청구할 수 있도록 하고 있음을 근거로, 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험진료수가의 청구는 기망행위에 해당하지 않는다고 봄.

(6) 자동차보험계약의 보험자는 교통사고로 인하여 생긴 손해를 보상할 책임이 있고(상법 제726조의2), 손해배상책임이 발생하였을 때 피해자가 보험회사에 대해 상법 제724조 제2항에 따라 청구할 수 있는 보험금 중 자동차보험진료수가에 해당하는 금액은 피해자의 선택에 따라 의료기관에 직접 지급하여 줄 것을 청구할 수 있다. 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험진료수가의 청구는 피해자를 보호할 목적으로 피해자가 보험회사 등에 대해 갖는 직접청구권에 근거하여 그 인정 범위 내에서 법률상 특별히 인정되는 것이고, 의료기관에 대해 그 청구액 상당이 지급되지 않더라도 실제 교통사고로 인한 손해가 발생하여 그에 따른 진료가 이루어진 이상 피해자에게라도 반드시 지급되어야 할 성질의 것이다.

(7) 위와 같은 피해자가 보험회사 등에게 갖는 직접청구권과 의료기관의 자동차보험진료수가 청구의 인정 근거, 범위 및 성격에다가 자동차손해배상 보장법의 입법 목적 등을 종합적으로 고려하면, 설령 개설자격이 없는 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반하여 개설한 의료기관이라고 하더라도, 면허를 갖춘 의료인을 통해 피해자에 대한 진료가 이루어지고 보험회사 등에 자동차손해배상 보장법에 따라 자동차보험진료수가를 청구한 것이라면 보험회사 등으로서는 특별한 사정이 없는 한 그 지급을 거부할 수 없다. 따라서 피해자를 진료한 의료기관이 위 의료법 규정에 위반되어 개설된 것이라는 사정은 피해자나 해당 의료기관에 대한 보험회사 등의 자동차보험진료수가 지급의무에 영향을 미칠 수 있는 사유가 아니어서, 해당 의료기관이 보험회사 등에 이를 고지하지 아니한 채 그 지급을 청구하였다고 하여 사기죄에서 말하는 기망이 있다고 볼 수 없다.

KASAN_[사무장병원] 사무장병원 근무 의사의 정상 진료 후 진료사실증명 발급, 보험사에 실손보험 의료비용 청구 사안 – 사무장병원 개설운영 무자격자의 사기죄 성립 불인정 대법원 2018. 4. 1.pdf

1. 사무장병원 사안의 공소사실 및 쟁점

(1) 공소사실 중 국민건강보험법위반의 점의 요지: 피고인 사무장은 의사가 아니면서 속칭 ‘사무장 병원’인 ○ 병원을 개설·운영하면서 마치 이 사건 병원이 의료법에 따라 적법하게 개설된 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여를 청구하여 부정한 방법으로 보험급여를 받았다.

(2)  쟁점: 국민건강보험공단으로부터 받은 보험급여 + 보험급여비용 중에서 보험급여를 제외하고 보험급여비용까지 처벌조항에 해당하는지 여부

2. 대법원 판결요지 – 무죄

구 국민건강보험법은 ‘보험급여’와 ‘보험급여비용’을 명확히 구분하여 사용하고 있고, 이 사건 처벌규정이 건강보험증 등을 부정 사용하여 보험급여를 수급하는 행위에 대한 처벌을 강화하기 위해 신설된 규정인 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 처벌규정에서 정한 ‘보험급여’는 건강보험 가입자 등 환자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 제공되는 치료행위 등 각종 의료서비스를 의미하는 것일 뿐, 의료기관 등이 보험급여를 실시한 대가에 대하여 국민건강보험공단이 지급하는 비용 즉 ‘보험급여비용’까지 포괄하는 의미로 해석할 수는 없다.

따라서 이 부분 공소사실과 같이 의료법을 위반하여 사무장병원을 개설·운영하면서 마치 이 사건 병원이 적법하게 개설된 병원인 것처럼 국민건강보험공단으로부터 보험급여비용을 받은 행위는 이 사건 처벌규정에서 처벌대상으로 삼고 있는 ‘보험급여’를 받은 행위에 해당하지 않으므로 이 부분 각 공소사실에 이 사건 처벌규정을 적용할 수 없다.

3. 관련 법규정 및 판단의 이유

구 국민건강보험법은 제41조 제1항에서 “가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다.”라고 규정하면서 그 각호에서 요양급여의 내용으로 “1. 진찰·검사, 2. 약제·치료재료의 지급, 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료, 4. 예방·재활, 5. 입원, 6. 간호, 7. 이송”을 열거하고 있다.

그리고 구 국민건강보험법 제47조 제1항은 “요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다.”라고 규정하고, 같은 조 제3항에서 “제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다.”라고 규정하고 있다.

또한 구 국민건강보험법은 제57조 제1항에서 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하고, 제87조 제1항에서 “가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.”라고 규정하고 있다.

위와 같은 구 국민건강보험법 관련 규정들에 의하면, 국민건강보험법은 ‘건강보험 가입자 등 환자의 질병과 부상, 출산 등에 대하여 예방, 진단, 치료, 재활 등 각종 형태로 제공되는 의료서비스’에 관하여는 ‘보험급여’(이 중 요양기관이 제공하는 것을 ‘요양급여’라고 한다)라는 용어를 사용하고, ‘국민건강보험공단이 의료기관 등이 제공한 보험급여의 대가로 지급하는 비용’에 관하여는 ‘보험급여비용’(이 중 요양기관이 제공한 요양급여의 대가로 지급되는 비용을 ‘요양급여비용’이라고 한다)이라는 용어를 사용하여 양자를 명확히 구별하고 있다.

한편, 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것)은 제119조 제1항에서 “가입자·피부양자 또는 가입자·피부양자이었던 사람이 자격을 잃은 후 자격을 증명하던 서류를 사용하여 보험급여를 받은 경우에는 그가 받은 보험급여에 상당하는 금액 이하의 과태료를 부과한다.”라고 규정하고, 같은 조 제2항에서 ‘건강보험증 또는 신분증명서의 양도·대여나 그 밖의 부정한 사용을 통하여 보험급여를 받은 자에게는 그 보험급여에 상당하는 금액 이하의 과태료를 부과한다.’라고 규정하였다. 그런데 2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정된 국민건강보험법은 건강보험증 부정사용 등을 통한 부정수급 행위에 대한 처벌을 강화하기 위하여 과태료 처벌규정인 위 제119조 제1항, 제2항을 삭제하는 대신 이 사건 처벌규정을 신설하여 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 자”에 대하여 1년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처할 수 있도록 하였다.

따라서, 국민건강보험공단으로부터 보험급여비용을 받은 행위는 이 사건 처벌규정에서 처벌대상으로 삼고 있는 ‘보험급여’를 받은 행위에 해당하지 않으므로 이 부분 각 공소사실에 이 사건 처벌규정을 적용할 수 없다.

KASAN_[사무장병원분쟁] 죄형법정주의에 따라 국민건강보험법의 처벌조항에 대한 해석 – 보험급여 vs 보험급여비용의 엄격한 구분 일부 무죄 판단 대법원 2018. 6. 15. 선고 2018도2615 판결.pdf

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원론적인 내용이고 새로운 것은 아니지만 행정처분의 근거와 이유 제시의 기준에 관련된 최근 대법원 판결의 요지를 간략하게 살펴봅니다.

“행정청은 처분을 하는 때에는 원칙적으로 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하여야 한다(행정절차법 제23조 제1항).

당사자가 신청하는 허가 등을 거부하는 처분을 하면서 당사자가 그 근거를 알 수 있을 정도로 이유를 제시한 경우에는 처분의 근거와 이유를 구체적으로 명시하지 않았더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법하다고 볼 수는 없다(대법원 2002. 5. 17. 선고 2000두8912 판결 참조).

이때 ‘이유를 제시한 경우’는 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데 별다른 지장이 없었다고 인정되는 경우를 뜻한다(대법원 2009. 12. 10. 선고 2007두20362 판결 참조).

이 사건 처분서는 아무런 실질적인 내용 없이 단순히 신청을 불허한다는 결과만을 통보한 것이다. 기록에 나타나 있는 이 사건 처분에 이르기까지 전체적인 과정 등을 살펴보더라도 원고가 이 사건 신청이 거부된 정확한 이유를 알았거나 또는 알 수 있었다는 정황을 확인할 수 없다. 그리하여 원고가 이 사건 소송에서 처분사유를 잘못 확정하여 주장하였고 법원도 원심에 이르기까지 잘못 확정된 처분사유를 바탕으로 심리를 진행하게 되었다는 점에서 원고가 처분에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에도 지장이 있었다고 볼 수 있다. 사정이 이러하다면 이 사건 처분은 근거와 이유를 제시하지 않은 것으로서 위법하다고 보아야 한다.”

첨부: 대법원 2017. 8. 29. 선고 2016두44186 판결

대법원 2016두44186 판결 .pdf

KASAN_행정처분의 근거와 이유를 구체적으로 제시하지 아니하면 절차적 하자 위법 - 대법원2016두44186 판결.pdf

건강보험 부정수급 사안에 대해서는 국민건강보험법에 다음과 같은 행정적 제재규정과 형사처벌 규정을 두고 있습니다. 한편, 검찰과 사법당국은 건강보험 부정수급 행위를 사기죄로 보고, 그 부정수급 금액이 5억원을 넘어가면 특경법을 적용할 수 있는데, 그와 같은 경우 형사처벌의 수위가 엄중한 상황을 맞을 수 있습니다.

국민건강보험법 제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.

1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우

제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다.

제115조(벌칙) ③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

5. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 자

제118조(양벌 규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종사자가 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제115조부터 제117조까지의 규정 중 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

제57조(부당이득의 징수) 규정 ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

첨부: 심평원 5월 조사결과 보도자료

조사결과 보도자료.hwp

KASAN_건강보험심사평가원 5월 조사결과 보도자료_건강보험 요양급여 허위청구 및 부당청구.pdf

1. 대법원 2015. 12. 10. 선고 2014도13062 판결 국가기술자격법위반 사건

국가기술자격법 제15조(국가기술자격 취득자의 의무 등) ② 제13조에 따라 발급받은 국가기술자격증은 다른 사람에게 빌려 주거나 빌려서는 아니 되며, 대여를 알선하여서도 아니 된다.

대법원 판결 요지 - “국가기술자격의 직무분야에 관한 영업을 규제하는 개별 법령에서 영업의 허가·인가·등록 또는 면허를 받기 위한 필수적인 기준으로 국가기술자격을 취득한 기술인력을 반드시 갖추도록 규정하고 있거나,

사업자 등이 산업현장의 안전유지·관리, 시설운영, 재해예방 등의 목적에서 사업을 하기 위한 필수적인 전제로서 국가기술자격을 취득한 기술인력을 반드시 선임·임명 또는 고용하도록 규정하고 있는 경우에,

국가기술자격자가 국가기술자격에 따른 직무를 수행하지 아니하면서 다른 사람에게 국가기술자격증을 빌려 주어 마치 영업이나 사업과 관련하여 국가기술자격자가 실제로 선임·임명 또는 고용되어 국가기술자격에 따른 직무를 수행하는 것처럼 가장함으로써 부정한 방법으로 허가·인가·등록 또는 면허 등을 받아 영업을 하거나 국가기술자격을 갖춘 기술인력이 선임·임명 또는 고용되어 있는 전제에서 사업을 하도록 하였다면,

국가기술자격법 제26조 제3항 제1호, 제15조 제2항에서 금지하는 국가기술자격증을 빌려 주거나 빌린 행위에 해당하며, 영업이나 사업과 관련하여 다른 사람이 적극적으로 국가기술자격 취득자인 것처럼 행세하여 직무를 수행하지 아니하였더라도 달리 볼 것은 아니다.”

2. 대법원 2012. 11. 15. 선고 2012도4542 판결 공인중개사의업무및부동산거래신고에관한법률위반 사건

대법원 판결 요지 – “공인중개사법 제49조 제1항 제7호가 금지하고 있는 ‘중개사무소등록증의 대여’라 함은 다른 사람이 그 등록증을 이용하여 공인중개사로 행세하면서 공인중개사의 업무를 행하려는 것을 알면서도 그에게 자격증 자체를 빌려주는 것을 말한다.

따라서 공인중개사가 무자격자로 하여금 그 공인중개사 명의로 개설등록을 마친 중개사무소의 경영에 관여하거나 자금을 투자하고 그로 인한 이익을 분배받도록 하는 경우라도,

공인중개사 자신이 그 중개사무소에서 공인중개사의 업무인 부동산거래 중개행위를 수행하고 무자격자로 하여금 공인중개사의 업무를 수행하도록 하는 것이 아니라면 이를 가리켜 등록증의 대여를 한 것이라고 말할 수 없다.

한편 무자격자가 공인중개사의 업무를 수행하였는지 여부는 외관상 공인중개사가 직접 업무를 수행하는 형식을 취하였는지 여부에 구애됨이 없이 실질적으로 무자격자가 공인중개사의 명의를 사용하여 업무를 수행하였는지 여부에 따라 판단하여야 한다(대법원 2007. 3. 29. 선고 2006도9334 판결, 대법원 2000. 1. 18. 선고 99도1519 판결 등 참조).”

3. 대법원 2000. 1. 18. 선고 99도1519 판결 관세사법위반 사건

대법원 판결 요지 – “관세사법 제12조에서 금지하고 있는 '명의대여 등'이라 함은 다른 사람에게 자기의 성명 또는 사무소의 명칭을 사용하여 통관업을 행하게 하거나 그 자격증 또는 등록증을 이용하여 관세사로 행세하면서 수출입절차의 대행업무 등과 같은 관세사의 업무를 행하려는 것을 알면서도 자격증 또는 등록증 자체를 빌려주는 것을 말하므로,

만일 관세사가 무자격자로 하여금 그 관세사 명의로 등록을 마친 관세사 사무소의 경영에 관여하거나 자금을 투자하고 그로 인한 이익을 분배받도록 하였다 하더라도,

여전히 관세사 자신이 그 관세사 사무소에서 수출입 물품에 대한 지번·세율의 분류, 과세가격의 확인과 세액 계산 등과 같은 관세사의 업무를 계속 수행하여 왔으며 무자격자가 관세사의 업무를 수행한 바 없다면, 이를 가리켜 '명의대여 등'을 하였다고 말할 수는 없다.”

4. 실무적 시사점

위 대법원 판결은 무자격자가 그 해당 업무를 수행한 바 없다면(외관상 그 업무를 수행하는 형식을 취하여는지 여부에 구애됨이 없이 실질적으로 공인중개사의 명의를 사용하여 업무를 수행하였는지 여부에 따라 판단) 자격증 대여로 보지 않았습니다. 한편, 자격증 대여 혐의를 받는 본인이 해당 업무를 수행했다는 사정도 자격증 대여로 보지 않는데 중요하게 고려하였습니다.

KASAN_자격증 명의대여 사안의 형사처벌 판단기준 대법원 판결 정리.pdf

국민건강보험법 제97조(보고와 검사) ② 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 보험급여를 받은 자에게 해당 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나, 소속 공무원이 질문하게 할 수 있다.

④ 보건복지부장관은 제47조제6항에 따라 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 "대행청구단체"라 한다)에 필요한 자료의 제출을 명하거나, 소속 공무원이 대행청구에 관한 자료 등을 조사ㆍ확인하게 할 수 있다.

제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.

1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우

2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 경우

3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위ㆍ치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는 사용하고 비용을 부담시킨 경우

② 제1항에 따라 업무정지 처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지 못한다.

③ 제1항에 따른 업무정지 처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 승계되고, 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는 그러하지 아니하다.

④ 제1항에 따른 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알려야 한다.

제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할납부를 하게 할 수 있다. ④ 보건복지부장관은 제1항에 따른 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 이를 내지 아니하면 대통령령으로 정하는 절차에 따라 그 과징금 부과 처분을 취소하고 제98조제1항에 따른 업무정지 처분을 하거나 국세 체납처분의 예에 따라 이를 징수한다. 다만, 요양기관의 폐업 등으로 제98조제1항에 따른 업무정지 처분을 할 수 없으면 국세 체납처분의 예에 따라 징수한다.

제115조(벌칙) ③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

4. 제98조제2항을 위반한 요양기관의 개설자

5. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 자

제118조(양벌 규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종사자가 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제115조부터 제117조까지의 규정 중 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

KASAN_국민건강보험법상 요양급여 부정수급에 대한 제재규정.pdf

“구 의료법(2007. 1. 3. 법률 제8203호로 개정되기 전의 것) 제30조 제2항, 제66조 제3호에 의하여 금지되는 의료기관 개설행위는, 비의료인이 그 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 그 운영성과의 귀속 등을 주도적인 입장에서 처리하는 것을 의미한다.

따라서 의료인의 자격이 없는 일반인이 필요한 자금을 투자하여 시설을 갖추고 유자격 의료인을 고용하여 그 명의로 의료기관 개설신고를 한 행위는 형식적으로만 적법한 의료기관의 개설로 가장한 것일 뿐 실질적으로는 의료인 아닌 자가 의료기관을 개설한 경우에 해당하고,

개설신고가 의료인 명의로 되었다거나 개설신고 명의인인 의료인이 직접 의료행위를 하였다 하여 달리 볼 수 없다.

한편 의료법 제30조 제3항, 제4항, 제6항 및 그 시행규칙 제22조의2, 제22조의3등에서는 의료기관의 최초 개설에 따른 신고절차 외에 개설자의 변경에 따른 명의변경 등의 절차에 관하여도 규정하고 있다. 이러한 제반 규정의 내용 및 의미와 의료법의 입법 취지, 형벌법규의 해석론 등에 비추어 볼 때, 비의료인이 이미 개설된 의료기관의 의료시설과 의료진을 인수하고 개설자의 명의변경절차 등을 거쳐 그 운영을 지배·관리하는 등 종전 개설자의 의료기관 개설·운영행위와 단절되는 새로운 개설·운영행위를 한 것으로 볼 수 있는 경우에는 의료법 제30조 제2항에서 금지하는 비의료인의 의료기관 개설행위에 해당한다 할 것이다(대법원 2011. 10. 27. 선고 2009도2629 판결).”

“의료법 제33조 제8항에서 의사가 개설·운영할 수 있는 의료기관의 수를 1개소로 제한하고 있는 취지는 의료기관을 개설하는 의사가 자신의 면허를 바탕으로 개설된 의료기관에서 이루어지는 의료행위에 전념하도록 하기 위하여 장소적 한계를 설정함으로써 의료의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호·증진하고자 하는 데 있다.

따라서 이미 자신 명의로 의료기관을 개설·운영하면서 의료행위를 하고 있는 의사가 다른 의사를 고용하여 그 의사 명의로 새로운 의료기관을 개설하고 그 운영에 직접 관여하는 데서 더 나아가 그 의료기관에서 자신이 직접 의료행위를 하거나 비의료인을 고용하여 자신의 주관하에 의료행위를 하게 한 경우에는 이미 자신의 명의로 의료기관을 개설·운영하고 있는 위 의사로서는 중복하여 의료기관을 개설한 경우에 해당한다.

또한 이미 자신의 명의로 의료기관을 개설·운영하면서 의료행위를 하고 있는 의사가 다른 의사가 개설·운영하고 있는 기존 의료기관을 인수하여 의료법 제33조 제5항 등에 따른 개설자 명의변경 신고 또는 허가를 받지 아니한 채 또는 다른 의사의 면허증을 대여받아 그 의사 명의로 개설자 명의변경 신고 또는 허가를 받아 종전 개설자를 배제하고 그 의료기관의 시설과 인력의 관리, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등 의료기관의 운영을 실질적으로 지배·관리하는 등 종전 개설자의 의료기관 운영행위와 단절되는 새로운 운영행위를 한 것으로 볼 수 있는 경우에는 이미 자신의 명의로 의료기관을 개설·운영하고 있는 의사로서는 중복하여 의료기관을 운영한 경우에 해당한다.”

KASAN_의료법상 의료기관의 “개설” 및 “운영”의 판단기준.pdf

보건복지부 2017년 의료기관 개설 및 운영 편람 _중복개설금지.pdf

서울고등법원 2016. 9. 23. 선고 2014누69442 판결은 종래 판결과는 다른 입장입니다. 중대한 문제이므로 대법원의 최종 판결을 기다려 보아야 할 것입니다. 중도적이지만, 참고로 관련 판결을 소개하면 다음과 같습니다.

-      서울고법 2014누69442 판결의 요지 –

-      둘 이상의 의료기관을 개설·운영하지 못하게 규정한 의료법 조항(1인1개소법)을 위반한 이른바 '네트워크 병원'도 건강보험 급여를 받을 수 있음.

- 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호의 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’이란 의료법에 따라 적법하게 설립된 의료기관만을 의미하는 것이 아니라 의료법에 따라 유효하게 설립된 의료기관이라고 봐야 한다. 따라서 네트워크 병원도 건보공단에서 건강보험 급여를 받을 수 있는 요양기관에 해당함.

국민건강보험법상 ‘환수대상’ 해당성 여부(제57조제1항) - 의료인이 직접 개설한 ‘네트워크 병원’과 무자격자가 개설한 ‘사무장 병원’은 불법성의 본질적인 차이가 있다.

- 의료인이 의료기관을 중복으로 개설·운영했더라도 국민에게 정당한 급여가 돌아간 것으로 평가된다면 원칙적으로 비용을 지급하는 것이 제도 취지에 부합한다.

- 의료법 위반이 '부당한 방법으로 급여를 받은 경우'로 평가되려면, 그 위반 행위가 반사회적이거나 그에 준할 정도로 보험체계를 교란하는 정도에 해당하여야 한다.

- 1인 1개소 법을 위반할 경우 의료법상 5년 이하 징역 또는 2천만원 이하 벌금형으로 처벌된다는 점에서, 급여 환수처분을 통해 추가로 제재하려는 것은 과다한 규제가 될 우려가 있다.

- 종래 서울고등법원 2014. 12. 23. 선고 2014누57449 판결 요지 –

- 건보법상 의료법에 따라 개설된 의료기관 등의 요양기관에서 실시하고 요양기관은 건보공단에 요양급여비용을 청구할 수 있음. 여기서 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’이라 함은 ‘의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관’을 의미함.

- 건보법상 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요구하는 것이 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결).

- 개정 의료법(제33조제8항)을 위반하여 의료기관을 개설․운영하는 행위는 모두 ‘부당한 방법’에 해당한다.

- 따라서 중복개설 병원은 의료법에 따라 적법하게 개설․운영된 의료기관이 아니어서, 요양급여 자체를 실시할 수 없고, 공단 및 건강보험의 가입자, 피부양자로부터 요양급여비용도 지급받을 수 없다. 이 사건 병원에서 요양급여를 실시하고 요양급여비용을 지급받는 행위는 건보법상 부당이득 징수사유에 해당한다. 이에 건보공단은 환수할 수 있는 부당한 요양급여비용 중 아직 지급하지 아니한 비용에 대해서는 지급을 거부할 수 있다.

2015년 5월 선고 대법원 2012다72384 판결 요지 “의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관만이 건강보험법상 비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당한다.”고 판단

KASAN_복수 의료기관 개설, 운영금지 의료법 위반과 건강보험 요양급여 부정수급 환수여부.pdf

유디치과 등 네트워크 병원측에서 위헌으로 주장하는 헌법재판의 결정이 멀지 않은 시일내에 나올 것이라는 보도입니다. 만약 위헌결정이 나온다면 중복개설을 금지한 약사법 조항에도 영향을 미칠 것으로 예상됩니다. 각자의 입장에서 치열한 공방을 거듭한 사안인데 이제 조금만 기다리면 그 결과를 알 수 있을 것 같습니다.

- 위헌심판 및 헌법소원의 쟁점 -

▲의료법 제4조 제2항(의료인은 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영할 수 없다) ▲의료법 제33조 제8항(의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다) ▲국민건강보험법 제57조 제1항(공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다) ▲국민건강보험법 제57조 제2항(공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다) ▲국민건강보험법 제42조 제1항(보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다) 등

-      의료법 관련 규정 -

제4조 제2항 의료인은 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영할 수 없다.

제33조(개설 등) ②다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다.

1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사

⑧ 제2항제1호의 의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다. 다만, 2 이상의 의료인 면허를 소지한 자가 의원급 의료기관을 개설하려는 경우에는 하나의 장소에 한하여 면허 종별에 따른 의료기관을 함께 개설할 수 있다.

-      관련 최근의 대법원 2016. 10. 13. 선고 2016도11407 판결 요지

“의료법 제33조 제8항에서 의사가 개설·운영할 수 있는 의료기관의 수를 1개소로 제한하고 있는 취지는 의료기관을 개설하는 의사가 자신의 면허를 바탕으로 개설된 의료기관에서 이루어지는 의료행위에 전념하도록 하기 위하여 장소적 한계를 설정함으로써 의료의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호·증진하고자 하는 데 있다.

따라서 이미 자신 명의로 의료기관을 개설·운영하면서 의료행위를 하고 있는 의사가 다른 의사를 고용하여 그 의사 명의로 새로운 의료기관을 개설하고 그 운영에 직접 관여하는 데서 더 나아가 그 의료기관에서 자신이 직접 의료행위를 하거나 비의료인을 고용하여 자신의 주관하에 의료행위를 하게 한 경우에는 이미 자신의 명의로 의료기관을 개설·운영하고 있는 위 의사로서는 중복하여 의료기관을 개설한 경우에 해당한다.

또한 이미 자신의 명의로 의료기관을 개설·운영하면서 의료행위를 하고 있는 의사가 다른 의사가 개설·운영하고 있는 기존 의료기관을 인수하여 의료법 제33조 제5항 등에 따른 개설자 명의변경 신고 또는 허가를 받지 아니한 채 또는 다른 의사의 면허증을 대여받아 그 의사 명의로 개설자 명의변경 신고 또는 허가를 받아 종전 개설자를 배제하고 그 의료기관의 시설과 인력의 관리, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등 의료기관의 운영을 실질적으로 지배·관리하는 등 종전 개설자의 의료기관 운영행위와 단절되는 새로운 운영행위를 한 것으로 볼 수 있는 경우에는 이미 자신의 명의로 의료기관을 개설·운영하고 있는 의사로서는 중복하여 의료기관을 운영한 경우에 해당한다.”

KSASN_복수 의료기관 개설, 운영금지 (1인 1개소 원칙) 의료법 조항 헌법재판 결정 임박 뉴스.pdf

현행 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 규정

① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

1. 「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관

2. 「약사법」 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국

③ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명 또는 요양기관의 거짓 진단에 따라 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.

④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.

⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다.

부칙 <제11787호, 2013. 5. 22.> 제2조(요양기관의 부당이득 징수에 관한 적용례) 제57조제2항의 개정규정은 이 법 시행 후 최초로 부당이득을 징수하는 경우부터 적용한다.

문제의 소재 :  의료인이나 약사가 다른 의료인이나 약사의 명의로 의료기관, 약국을 개설, 운영하는 경우, 의료인이나 약사가 아닌 단순 자본가로서 이익추구를 위해 또 다른 의료기관, 약국을 추가 개설, 운영하는 것이므로 무자격자에 의한 면허대여 사안과 동일한 구조임. 그럼에도 불구하고 현행 국민건강보험법에는 면허대여자만을 대상으로 부정수급 요양급여를 환수할 수 있을 뿐이고, 면허대여로 인한 이익의 실질적 귀속주체에 해당하는 면허차용 개설자에게 부정수급 요양급여를 환수할 수 있는 규정이 없음.

법개정 작업 : 의사, 약사 등 면허 보유자가 이익추구를 위해 다른 의사, 약사 등의 이름을 빌려 의료기관, 약국을 개설, 운영한 경우 무자격자에 의해 개설, 운영되는 사무장병원, 면대약국과 마찬가지로 면허대여 또는 명의대여 의료인, 약사와 연대하여 부정수급한 요양급여, 비용, 소송비용 등을 환수할 수 있는 국민건강보험법 개정안이 국회에 제출되었음. 현재 상임위 단계 심의 중.

KASAN_면허대여 사안의 건강보험 요양급여의 부정수급 환수 규정 개정안.pdf

1. 형사처벌 규정

의료법 제 87조(벌칙) 제1항 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 제4조 제4항을 위반하여 면허증을 빌려준 사람

2. 제33조 제2항을 위반한 자. 

의료법 제4조 제4항 의료인은 제5조(의사·치과의사 및 한의사를 말한다), 제6조(조산사를 말한다) 및 제7조(간호사를 말한다)에 따라 발급받은 면허증을 다른 사람에게 빌려주어서는 아니 된다.

의료법 제33조(개설 등) 제2항 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다.

1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사

2. 국가나 지방자치단체

3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다)

2. 의료인 면허취소 및 자격정지 규정

의료법 제65조 제1항 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 경우에는 그 면허를 취소할 수 있다. 다만, 제1호의 경우에는 면허를 취소하여야 한다.

1. 제8조 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우

제2항 보건복지부장관은 제1항에 따라 면허가 취소된 자라도 취소의 원인이 된 사유가 없어지거나 개전의 정이 뚜렷하다고 인정되면 면허를 재교부할 수 있다. 다만, 제8조제4호에 따른 사유로 면허가 취소된 경우에는 취소된 날부터 3년 이내에는 재교부하지 못한다.

의료법 제8조(결격사유 등) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 의료인이 될 수 없다.

4. 이 법 또는 「형법」 제233조, 제234조, 제269조, 제270조, 제317조제1항 및 제347조(허위로 진료비를 청구하여 환자나 진료비를 지급하는 기관이나 단체를 속인 경우만을 말한다), 「보건범죄단속에 관한 특별조치법」,「지역보건법」,「후천성면역결핍증 예방법」,「응급의료에 관한 법률」,「농어촌 등 보건의료를 위한 특별 조치법」,「시체해부 및 보존에 관한 법률」,「혈액관리법」,「마약류관리에 관한 법률」,「약사법」,「모자보건법」, 그 밖에 대통령령으로 정하는 의료 관련 법령을 위반하여 금고 이상의 형을 선고받고 그 형의 집행이 종료되지 아니하였거나 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 자

의료법 제66조(자격정지 등) 제1항 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다.

2. 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때 

3. 국민건강보험 요양급여 부정수급 환수 규정

국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

1. 의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관

2. 약사법 제20조 제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여 받아 개설·운영하는 약국

4. 형법상 사기죄 + 특경법 적용

사무장 병원의 경우 적법하게 개설된 의료기관인 것처럼 속여 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 받아낸 것으로 평가됩니다. 이와 같은 사무장 병원의 부정수급한 행위는 형법 제347조의 사기죄로 보는 것이 판결과 학설의 입장입니다. 의료급여법에 따른 의료급여의 부정수급도 마찬가지로 봅니다.

그 부정수급 액수의 총합이 5억원을 초과하는 경우 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)죄로 평가하여, 형법보다 훨씬 무거운 법정형으로 처벌합니다. 법정형이 3년 이상 유기징역이므로 수사단계에서 구속의 위험도 있고, 재판에서도 실형으로 처벌된 위험도 있습니다. 부정수급 기간이 상당한 장기이거나 단기라도 매출규모가 큰 약국이나 병원인 경우라면 특경법 적용대상으로 엄중한 형사처벌의 위험성이 상당한 높다고 보아야 할 것입니다.

KASAN_명의대여 개설 의료기관.pdf

조금 특이한 판결로 앞서 블로그에서 소개한 글을 다시 올려드립니다. 이례적 판결이지만 반드시 읽어볼 가치가 있다 생각합니다.  

소아과 의사가 의원을 운영하면서 약 2년 동안 비급여대상 진료를 하였음에도 피해자 국민건강보험공단에 마치 요양급여 지급 대상 진료 및 검사를 한 것처럼 진료기록부, 검사내역을 허위로 작성한 후 피해자 국민건강보험공단에 요양급여 지급신청을 함으로써 요양급여 명목으로 41,260원을 교부 받았고, 환자의 내원 일수를 증일하여 청구하는 등의 방법으로 기망하여 요양급여 명목으로 약 1억 9천만원을 교부 받았다는 혐의로, 의사를 징역 1년 6월로 형사 처벌한 사례입니다.

법원은 위와 같이 엄중한 처벌을 한 이유를 판결문 중 [선고형의 결정] 항목에 다음과 같이 자세하게 밝히고 있습니다.

"피고인이 저지른 이 사건 범행은 전문직인 의사가 전문지식을 사용하여 기망행위를 통해 국민건강보험공단의 공적 기금을 편취한 것으로서 죄질이 매우 나쁘다. 피고인은 환자들 명의를 임의로 사용하여 진료기록부나 검사내역을 허위로 작성하고, 심지어 국내에 머무르지도 않은 환자들에 대해서도 진료를 한 것처럼 속였으며, 그러한 기망행위로 의료급여를 편취한 횟수가 1만여 회를 상회한다. 피고인이 초범인 점, 피고인이 피해액을 모두 변제한 점, 피고인이 징역형을 받을 경우 의사 자격을 박탈당하는 점 등을 참작하더라도, 이 사건 범행의 죄질과 횟수 등을 고려하면 실형이 불가피하다.

피고인과 변호인은 재판과정에서 시종일관 피해액을 모두 변제하였다는 점과 징역형을 받을 경우 의사 자격이 박탈된다는 점을 강조하면서 벌금형을 선고해 줄 것을 요청한다.

돈을 빌린 후 갚지 않는 이른바 차용금 사기를 비롯하여 피해자가 특정되어 있는 통상적인 사기죄의 경우에는 피고인이 피해자에게 피해액을 변제한 경우 집행유예 등의 선처를 받는 경우가 많다. 그것은 통상의 사기죄는 대개 개인 간 문제이고, 민사적 관계와 관련된 경우가 많으므로, 피해가 모두 회복된 후 피해자가 처벌을 원치 않는다면 처벌할 필요성이 현저히 떨어지기 때문이다.

그러나 이 사건 범행은 공적 기금을 편취한 것으로서 개인 간 문제에 그치는 문제가 아니며, 피해자인 국민건강보험공단이나 일반 국민들이 피고인의 처벌을 원치 않는 것도 아니다. 특히 이 사건 범행은 단속으로 적발되지 않았다면 범행이 은폐되었을 가능성이 높은데, 단속에 적발되지 않았을 때에는 범인이 아무런 처벌을 받지 않고, 반대로 적발된 경우에는 범인이 피해변제를 하기만 하면 집행유예 등 선처를 받는다면, 우리 사회에 만연되어 있는 것으로 보이는 이러한 수법의 공금 편취 또는 횡령에 대한 형벌의 범죄예방효과는 극도로 제한되고 만다.

소아과 의사 비급여대상 진료행위 진료기록부 허위작성 국민건강보험 허위부당청구 의사 징역 1년 6월 실형 판결.pdf