사무장병원 약 3년 개설명의자, 진료 의사에게 약 20억원 요양급여비용 환수처분 적법: 서울행정법원 2024. 6. 27. 선고 2022구합89043 판결

1. 사안의 개요 및 경위

(1) 사무장병원 약 3년 개설명의자 원장, 재직 및 진료함, 국민건강보험 요양급여비용 약 50억원 전액환수 처분

(2) 불복 행정소송의 대법원 판결 – 개설명의자 및 진료 의사에게 요양급여비용 전액환수는 위법함, 의사 승소 판결 “요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설․운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈․남용한 때에 해당한다.”

(3) 국민건강보험공단 - 2022년 “불법개설 요양기관 환수결정액 감액․조정 업무처리지침” 제정 및 적용 + 일부 감액 후 약 38억원 환수처분 – 불복하는 행정소송 제기

(4) 대법원 2023년 판결 – “감액․조정 기준이 객관적으로 합리성이 있다고 보기 어렵고, 이를 기계적으로 적용하여 처분에 이를 경우에는 의무위반의 내용에 비하여 징수금이 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃는 결과를 초래할 가능성이 크므로, 위 지침은 상위법령의 규정과 입법 목적, 비례의 원칙 등에 반하여 객관적으로 합리성이 없다.”

(5) 국민건강보험공단 2023. 11.경 개정 – 본인 일부부담금 감경조항 신설, 본인일부부담금의 감경조항을 신설하고 공단부담금 감경 항목과 비율을 수정하여 ‘의료법 및 약사법 등을 위반하여 불법으로 의료기관․약국을 개설운영(사무장 병원)한 자에 대한 부당이득 환수결정금액 중 자진신고 또는 불법성 가담 여부 등을 종합적으로 고려하여 요양급여비용 및 건강검진비용 환수 결정금액의 감경비율을 정하기 위한 목적’의 내부 재량준칙인 “불법개설 기관 처분(감면) 업무처리지침”을 새로 마련하였다.

(6) 공단에서 개정 지침 적용 – 개설명의, 진료의사에게 60% 감경 적용하여 요양급여비용 약 20억원 환수처분

(7) 개설명의 의사는 60% 감경 적용하여 요양급여비용 약 20억원 환수처분에 불복하는 행정소송 제기 – 패소 판결

2. 서울행정법원 판결 요지

(1) 법리 - 국민건강보험법 제52조 제1항은 “공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조)

(2) 위와 같은 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지, 요양급여대상에 해당하는지, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다. 따라서 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 아니한 채 징수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반한 경우 그 징수처분은 재량권을 일탈․남용한 처분으로서 위법하다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결, 대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결 등 참조).

(3) 재량권 행사의 기준으로 마련된 행정청 내부의 사무처리준칙, 즉 재량준칙을 정하는 것은 행정청의 재량에 속하므로 그 재량준칙이 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 객관적으로 합리적이라고 볼 수 없어 재량권을 남용한 것이라고 인정되지 않는 이상 행정청의 의사는 가능한 한 존중되어야 한다(대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두28783 판결, 대법원 2019. 7. 25. 선고 2016두54688 판결 등 참조).

(4) 구체적 판단 - 이 사건 각 처분을 함에 있어서 재량권을 일탈․남용하였다고 보기 어렵다. 이 사건 각 처분이 원고에게 합계 약 20억 원에 달하는 금액의 환수를 명하고 있기는 하나, 이는 이 사건 지침에 따라 전체 요양급여비용의 60% 감경이 이루어졌음에도 불구하고 전체 요양급여비용 자체가 합계 약 50억 원이 넘는 거액인 사실에 주로 근거한다. 이러한 점에 비추어 알 수 있는 이 사건 병원을 이용한 환자 수나 그 시설 규모 등을 감안할 때 이 사건 병원이 초래한 국민보건상의 위험성은 다른 병원에 비해 월등히 높았다고 할 것인 점 등을 고려하면, 이 사건 각 처분이 원고에게 위 금액의 환수를 명하는 것은 원고 행위의 불법성이 중하였기 때문이지, 이 사건 지침의 각 항목별 감경비율이 객관적 합리성을 결여하였기 때문이라고 볼 수는 없다.