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- 제약/화학/바이오 분야의 실용적 법률정보와 해결방안

(1)   사무장 약국이라는 이유만으로 기 지급된 요양급여비용을 전액 환수하게 될 경우, 어차피 가입자 등이 정상적인 약국에서 약제를 제공받았더라도 건강보험재정에서 지급되었어야 할 요양급여비용이라는 측면을 감안하면 국가가 사실상 초과이득을 얻는 점은 부인하기 어렵다. 이러한 점에 비추어 피고로서는 감액·조정에 관한 재량권을 행사함에 있어 사무장 약국이 지급받은 요양급여비용에서 가입자 등에게 약제를 제공함에 따라 지출하게 된 인적·물적비용 등 제반 비용을 공제하여 취득한 ’순이익‘도 아울러 고려하는 것이 합당하다.

(2)   국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항이 정한 부당이득징수는 재량행위이고, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결은 사무장 병원의 개설명의인과 실 운영자를 상대로 요양급여비용을 징수함에 있어 (i) 의료기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지, 요양급여대상에 해당하는지, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 소위 과잉진료에 해당하는지 등), (ii) 요양급여비용의 액수, (iii) 의료기관 개설·운영 과정에서의 비의료인 개설자와 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, (iv) 의료기관 운영 성과의 귀속 여부와 비의료인 개설자와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, (v) 그 밖의 조사에 대한 협조 여부 등의 요소를 고려할 것을 제시하였고, 이러한 법리는 사무장 약국에 대하여도 동일하게 적용된다.

(3)   건강보험공단의 감액 기준 및 문제점

- 위 재량준칙은 감액·조정 대상을 개설명의인과 실 운영자에 대한 환수결정액 중 공단부담금으로 한정하고 있고, 이에 따라 피고는 당초 처분 중 본인일부부담금 부분은 감액·조정하지 않았다. 이는 객관적으로 합리성을 갖추지 못한 재량준칙에 해당한다.

- 국민건강보험법 문언상 요양기관에 그 비용을 부담한 주체에 따라 징수대상인 ‘보험급여 비용’을 구분하거나 제한하고 있지 않다.

- 국민건강보험법 제57조 제2항 제2호에 따라 실 운영자로부터 본인일부부담금을 포함한 요양급여비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있는 재량이 있으므로, 본인일부부담금에 대하여 감액하는 것도 공단의 재량에 속한다.

(4)   사무장 약국이 약사법 규정에 위반하여 개설되었더라도, 면허를 갖춘 약사를 통해 조제한 약제를 제공받은 건강보험 가입자나 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라 한다)가 이미 납부한 본인일부부담금을 피고를 통해 전액 환급받는 것은 결과적으로 아무런 대가를 부담하지 않고 약제를 제공받은 결과에 이르게 되므로 형평에 반하거나 합리성을 잃었다고 평가할 수 있다.

(5)   국민건강보험법 제57조에 따른 부당이득의 징수 처분은 사무장 약국이 취득한 ’부당이득‘을 환수하는데 본질이 있다. 사무장 약국이 저지른 법 위반행위에 대한 제재는 형벌을 부과하여 그 목적을 달성할 수 있다.

첨부: 서울행정법원 2023. 2. 10. 선고 2022구합54429 판결

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(1)   약사가 아닌 피고는 자금을 투자하여 시설을 갖추고서 약사를 고용하여 그들 명의로 약국 개설, 2010년 5월 ~ 2013년 5월 3년 약국 영업. 요양급여 35억원 받음 

(2)   10년 전 약국영업 종결, 2020년 8월 형사 1심 유죄판결, 2022년 6월 대법원 상고기각 판결 - 확정

(3)   2023년 약 35억원 + 약 10년 연 5% 이자 상당액 손해배상 책임 인정 판결

(4)   약사법을 위반하여 약국을 개설한 후 의약품의 조제․판매행위를 하고 요양급여비용을 청구하여 수령하는 행위는 그 자체로 바로 국민건강보험법을 위반한 민사상의 불법행위 내지 부당이득에 해당하고, 이러한 경우 지급의무 없는 요양급여비용을 지출하는 손해를 입은 원고로서는 국민건강보험법에 따른 환수처분을 하는 것과는 별도로 공동불법행위자들을 상대로 민사상 손해배상이나 부당이득반환을 청구할 수 있다(대법원 2015. 5. 29. 선고 2014다229399 판결 참조).

(5)   국민건강보험법 제42조 제1항 제2호는 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관 중의 하나인 약국을 약사법에 따라 개설등록된 약국으로 한정하고 있다. 따라서 약사법 제20조 제1항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 약국에서 의약품을 조제하는 등의 요양급여를 실시하였다면, 해당 약국은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 않으므로, 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다.

(6)   약사가 아닌 자가 개설한 약국이 마치 약사법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하는 것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여비용 지급에 관한 의사결정에 착오를 일으키게 하는 것으로서 사기죄의 기망행위에 해당하고, 설령 그 약국의 개설명의인인 약사가 직접 의약품을 조제․판매하고 환자들을 상대로 복약지도를 하였다 하여 달리 볼 것은 아니다(대법원 2022. 6. 30. 선고 2022도4108 판결 참조).

(7)   이자 산정 기준일: 보험공단(원고)에 대한 관계에서 민법 제750조의 불법행위에 해당한다. 따라서 피고는 원고에게 위와 같은 불법행위로 인하여 원고가 입은 손해를 배상하여야 한다. 최종 불법행위일 다음날인 2013. 5. 17.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2020. 9. 21.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

첨부: 대전지방법원 2023. 2. 8. 선고 2020가합108282 판결

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1.    관련 법조항 – 부정 보험급여 부당이득 징수

국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

1.     「의료법」 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관

2.     「약사법」 제20조 제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국

3.     「의료법」 제4조 제2항 또는 제33조 제8항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 의료기관

4.     「약사법」 제21조 제1항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 약국

5.     「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국

2.    사안의 개요

(1)   전동휠체어, 정동보조기기 판매 미등록업체 à 등록업체에서 판매한 것처럼 꾸며 등록업체 명의로 보험급여, 청구 수령

(2)   국민건강보험공단이 ‘미등록 판매업체가 수급권자들에게 보조기기를 판매한 후 등록 판매업체를 통하여 보험급여를 청구ㆍ수령하여 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받았다’는 이유로 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항에 따라 위 각 업체(미등록 판매업체 + 명의 대여 등록업체)에 대하여 각 부당이득 징수처분을 한 사안

3.     서울행정법원 판결 요지

(1)   미등록 판매업체에 대한 징수처분: 미등록 판매업체가 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없음

(2)   등록 판매업체에 대한 징수처분: 등록 판매업체의 실질적 이익, 역할과 불법성, 가담 정도 및 조사에 대한 협조 여부 등의 사정이 고려되지 않았거나 제대로 고려되지 아니한 채 이루어졌으므로, 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다.

4.    서울행정법원 판결의 판단 이유

(1)   관련 규정에 의하면, 장애인인 가입자 등과 등록한 보조기기 판매업체가 아닌 원고 B와 같이 미등록 업체를 운영하는 사람 등은 당초부터 전동보조기기(전동휠체어, 전동스쿠터) 보험급여의 청구ㆍ수령권자가 아닌 점

(2)   국민건강보험법 제57조 제1항의 문언상 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 ‘보험급여를 받은’ 사람 또는 보조기기 판매업자가 아닌 보험급여 부당수령에 가담하여 이득을 취한 제3자의 경우에는 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없는 점

(3)   국민건강보험법은 이 사건과 부당수령 구조 및 수법이 유사한 소위 사무장 병원 등과 관련하여 해당 의료기관을 실질적으로 개설한 자로부터 부당이득을 징수하기 위한 별도의 근거규정(제57조 제2항)을 두고 있는바, 이는 같은 법 제57조 제1항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 실질개설자가 아닌 개설명의자임을 전제로 하는 것인 점 등을 종합하면,

(4)   청구명의자가 아닌 실질판매자의 경우에는 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정하고 있는 ‘보험급여를 받은’ 사람 또는 보조기기 판매업자에 해당하지 아니하므로, 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없다.

(5)   국민건강보험법 제57조 제1항은 “그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조).

(6)   구 국민건강보험법의 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 여부 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설ㆍ운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다.

(7)   따라서 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 아니한 채 징수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반한 경우 그 징수처분은 재량권을 일탈ㆍ남용한 처분으로서 위법하다(대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결, 대법원 2023. 8. 18. 선고 2022두39789 판결 등 참조). 위와 같은 법리는 보험급여 수령에 있어 그 구조가 유사한 이 사건에도 적용될 수 있다.

첨부: 서울행정법원 2024. 5. 17. 선고 2022구합69131 판결

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