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(1)   의료기관의 공동개설자 중 1명이 의사면허 자격정지 처분을 받은 기간에 해당 의료기관이 국민건강보험법상의 요양기관 내지 의료급여법상 의료급여기관의 자격을 갖는지 여부가 문제된 사건 – 불인정

(2)   의료기관을 공동개설한 의료인들 중 1명이 거짓으로 진료비를 청구하였다는 사유로 의료법 제66조 제1항 제7호에 따른 자격정지 처분이 이루어졌는데도 여전히 공동개설자로 되어 있는 상태에서 나머지 공동개설자인 원고들이 의료행위를 한 경우, 자격정지 처분을 받은 의료인이 공동개설자로 등록된 기간인 이 사건 처분기간 동안 이 사건 의료기관이 국민건강보험법상의 요양기관 내지 의료급여법상의 의료급여기관의 자격을 갖는지 여부 - (소극)

(3)   의료법 제66조 제3항은 의료기관 개설자가 제1항 제7호에 따라 자격정지 처분을 받은 경우 그 기간 중 ‘의료기관은 의료업을 할 수 없다’고 정함으로써 의료인의 거짓 진료비 청구행위를 이유로 의료인의 자격뿐만 아니라 그가 개설한 의료기관의 의료업까지 제재의 범위에 포함시키고 있다. 이는 의료법이 의료인의 요건을 엄격히 규율하고(제2조, 제8조) 그러한 의료인이 공중 등을 위하여 의료업을 하는 곳을 의료기관으로 정함으로써(제3조 제1항) 의료업이 의료인에 의하여 개설된 의료기관을 통해서 이루어질 수밖에 없으므로, 의료기관을 기준으로 의료업 금지 사유를 정한 것이다. 또한 의료법은 제64조 제1항, 제65조 제1항에서 ‘의료기관’에 대한 제재처분과 ‘의료인’에 대한 제재처분을 명확하게 구분하고 있는바, 의료법 제66조 제3항에서 정한 사유에 해당하는지 여부는 이 조항이 규율하고 있는 제재의 대상인 ‘의료기관’을 기준으로 판단하여야 한다. 이는 다수의 의료인이 공동으로 의료기관을 개설한 경우에도 마찬가지이다.

(4)   일반적으로 제재적 행정처분은 행정목적을 달성하기 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 대하여 가하는 제재로서 반드시 현실적인 행위자가 아니라도 법령상 책임자로 규정된 자에게 부과되는 것이고, 처분의 근거 법령에서 달리 규정하거나 위반자에게 의무 위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없더라도 부과할 수 있다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조). 의료기관 개설자가 진료비를 거짓으로 청구하는 범죄행위를 하였음을 이유로 그에게 자격정지 처분이 이루어졌다면, 그가 개설한 의료기관에 대하여 의료법 제66조 제3항에 따라 의료업 금지의 효력이 바로 발생한다. 이 사건과 같이 수인이 공동으로 개설한 의료기관에서 1인의 개설자가 진료비 거짓 청구행위로 의료법 제33조 제1항의 처분을 받은 이상 그가 개설한 의료기관에 대하여 의료법 제66조 제3항을 적용하는 것이 책임주의 원칙에 위반된다거나 나머지 공동개설자의 영업의 자유에 대한 과도한 제한이라고 할 수 없다. 나머지 공동개설자들로서도 1인의 개설자가 진료비 거짓 청구행위로 자격정지 처분을 받음으로 말미암아 그와 공동으로 개설한 의료기관에 대하여 의료법 제66조 제3항이 적용되리라는 점을 예측할 수 없었다고 볼 수도 없다.

첨부: 대법원 2024. 5. 30. 선고 2021두58202 판결

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(1)   사무장 약국이라는 이유만으로 기 지급된 요양급여비용을 전액 환수하게 될 경우, 어차피 가입자 등이 정상적인 약국에서 약제를 제공받았더라도 건강보험재정에서 지급되었어야 할 요양급여비용이라는 측면을 감안하면 국가가 사실상 초과이득을 얻는 점은 부인하기 어렵다. 이러한 점에 비추어 피고로서는 감액·조정에 관한 재량권을 행사함에 있어 사무장 약국이 지급받은 요양급여비용에서 가입자 등에게 약제를 제공함에 따라 지출하게 된 인적·물적비용 등 제반 비용을 공제하여 취득한 ’순이익‘도 아울러 고려하는 것이 합당하다.

(2)   국민건강보험법 제57조 제1항, 제2항이 정한 부당이득징수는 재량행위이고, 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결은 사무장 병원의 개설명의인과 실 운영자를 상대로 요양급여비용을 징수함에 있어 (i) 의료기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지, 요양급여대상에 해당하는지, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 소위 과잉진료에 해당하는지 등), (ii) 요양급여비용의 액수, (iii) 의료기관 개설·운영 과정에서의 비의료인 개설자와 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, (iv) 의료기관 운영 성과의 귀속 여부와 비의료인 개설자와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, (v) 그 밖의 조사에 대한 협조 여부 등의 요소를 고려할 것을 제시하였고, 이러한 법리는 사무장 약국에 대하여도 동일하게 적용된다.

(3)   건강보험공단의 감액 기준 및 문제점

- 위 재량준칙은 감액·조정 대상을 개설명의인과 실 운영자에 대한 환수결정액 중 공단부담금으로 한정하고 있고, 이에 따라 피고는 당초 처분 중 본인일부부담금 부분은 감액·조정하지 않았다. 이는 객관적으로 합리성을 갖추지 못한 재량준칙에 해당한다.

- 국민건강보험법 문언상 요양기관에 그 비용을 부담한 주체에 따라 징수대상인 ‘보험급여 비용’을 구분하거나 제한하고 있지 않다.

- 국민건강보험법 제57조 제2항 제2호에 따라 실 운영자로부터 본인일부부담금을 포함한 요양급여비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있는 재량이 있으므로, 본인일부부담금에 대하여 감액하는 것도 공단의 재량에 속한다.

(4)   사무장 약국이 약사법 규정에 위반하여 개설되었더라도, 면허를 갖춘 약사를 통해 조제한 약제를 제공받은 건강보험 가입자나 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라 한다)가 이미 납부한 본인일부부담금을 피고를 통해 전액 환급받는 것은 결과적으로 아무런 대가를 부담하지 않고 약제를 제공받은 결과에 이르게 되므로 형평에 반하거나 합리성을 잃었다고 평가할 수 있다.

(5)   국민건강보험법 제57조에 따른 부당이득의 징수 처분은 사무장 약국이 취득한 ’부당이득‘을 환수하는데 본질이 있다. 사무장 약국이 저지른 법 위반행위에 대한 제재는 형벌을 부과하여 그 목적을 달성할 수 있다.

첨부: 서울행정법원 2023. 2. 10. 선고 2022구합54429 판결

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(1)   약사가 아닌 피고는 자금을 투자하여 시설을 갖추고서 약사를 고용하여 그들 명의로 약국 개설, 2010년 5월 ~ 2013년 5월 3년 약국 영업. 요양급여 35억원 받음 

(2)   10년 전 약국영업 종결, 2020년 8월 형사 1심 유죄판결, 2022년 6월 대법원 상고기각 판결 - 확정

(3)   2023년 약 35억원 + 약 10년 연 5% 이자 상당액 손해배상 책임 인정 판결

(4)   약사법을 위반하여 약국을 개설한 후 의약품의 조제․판매행위를 하고 요양급여비용을 청구하여 수령하는 행위는 그 자체로 바로 국민건강보험법을 위반한 민사상의 불법행위 내지 부당이득에 해당하고, 이러한 경우 지급의무 없는 요양급여비용을 지출하는 손해를 입은 원고로서는 국민건강보험법에 따른 환수처분을 하는 것과는 별도로 공동불법행위자들을 상대로 민사상 손해배상이나 부당이득반환을 청구할 수 있다(대법원 2015. 5. 29. 선고 2014다229399 판결 참조).

(5)   국민건강보험법 제42조 제1항 제2호는 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관 중의 하나인 약국을 약사법에 따라 개설등록된 약국으로 한정하고 있다. 따라서 약사법 제20조 제1항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 약국에서 의약품을 조제하는 등의 요양급여를 실시하였다면, 해당 약국은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 않으므로, 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다.

(6)   약사가 아닌 자가 개설한 약국이 마치 약사법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하는 것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여비용 지급에 관한 의사결정에 착오를 일으키게 하는 것으로서 사기죄의 기망행위에 해당하고, 설령 그 약국의 개설명의인인 약사가 직접 의약품을 조제․판매하고 환자들을 상대로 복약지도를 하였다 하여 달리 볼 것은 아니다(대법원 2022. 6. 30. 선고 2022도4108 판결 참조).

(7)   이자 산정 기준일: 보험공단(원고)에 대한 관계에서 민법 제750조의 불법행위에 해당한다. 따라서 피고는 원고에게 위와 같은 불법행위로 인하여 원고가 입은 손해를 배상하여야 한다. 최종 불법행위일 다음날인 2013. 5. 17.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2020. 9. 21.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

첨부: 대전지방법원 2023. 2. 8. 선고 2020가합108282 판결

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1.    관련 법조항 – 부정 보험급여 부당이득 징수

국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

1.     「의료법」 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관

2.     「약사법」 제20조 제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국

3.     「의료법」 제4조 제2항 또는 제33조 제8항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 의료기관

4.     「약사법」 제21조 제1항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 약국

5.     「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국

2.    사안의 개요

(1)   전동휠체어, 정동보조기기 판매 미등록업체 à 등록업체에서 판매한 것처럼 꾸며 등록업체 명의로 보험급여, 청구 수령

(2)   국민건강보험공단이 ‘미등록 판매업체가 수급권자들에게 보조기기를 판매한 후 등록 판매업체를 통하여 보험급여를 청구ㆍ수령하여 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받았다’는 이유로 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항에 따라 위 각 업체(미등록 판매업체 + 명의 대여 등록업체)에 대하여 각 부당이득 징수처분을 한 사안

3.     서울행정법원 판결 요지

(1)   미등록 판매업체에 대한 징수처분: 미등록 판매업체가 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없음

(2)   등록 판매업체에 대한 징수처분: 등록 판매업체의 실질적 이익, 역할과 불법성, 가담 정도 및 조사에 대한 협조 여부 등의 사정이 고려되지 않았거나 제대로 고려되지 아니한 채 이루어졌으므로, 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다.

4.    서울행정법원 판결의 판단 이유

(1)   관련 규정에 의하면, 장애인인 가입자 등과 등록한 보조기기 판매업체가 아닌 원고 B와 같이 미등록 업체를 운영하는 사람 등은 당초부터 전동보조기기(전동휠체어, 전동스쿠터) 보험급여의 청구ㆍ수령권자가 아닌 점

(2)   국민건강보험법 제57조 제1항의 문언상 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 ‘보험급여를 받은’ 사람 또는 보조기기 판매업자가 아닌 보험급여 부당수령에 가담하여 이득을 취한 제3자의 경우에는 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없는 점

(3)   국민건강보험법은 이 사건과 부당수령 구조 및 수법이 유사한 소위 사무장 병원 등과 관련하여 해당 의료기관을 실질적으로 개설한 자로부터 부당이득을 징수하기 위한 별도의 근거규정(제57조 제2항)을 두고 있는바, 이는 같은 법 제57조 제1항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 실질개설자가 아닌 개설명의자임을 전제로 하는 것인 점 등을 종합하면,

(4)   청구명의자가 아닌 실질판매자의 경우에는 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정하고 있는 ‘보험급여를 받은’ 사람 또는 보조기기 판매업자에 해당하지 아니하므로, 위 조항에 따른 부당이득 징수처분의 상대방이 될 수 없다.

(5)   국민건강보험법 제57조 제1항은 “그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격도 크다. 이러한 관련 규정의 내용과 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려하면, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위에 해당한다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 등 참조).

(6)   구 국민건강보험법의 규정 내용, 체계와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수를 함에 있어서는 요양기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 이른바 과잉진료가 이루어진 것인지 여부 등)과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설ㆍ운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 재량권을 행사하여야 한다.

(7)   따라서 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 아니한 채 징수하거나, 이러한 사정을 제대로 고려하지 아니하고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반한 경우 그 징수처분은 재량권을 일탈ㆍ남용한 처분으로서 위법하다(대법원 2023. 8. 18. 선고 2021두48861 판결, 대법원 2023. 8. 18. 선고 2022두39789 판결 등 참조). 위와 같은 법리는 보험급여 수령에 있어 그 구조가 유사한 이 사건에도 적용될 수 있다.

첨부: 서울행정법원 2024. 5. 17. 선고 2022구합69131 판결

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1.    약사법 개정 취지 – 국회자료

가.   약국개설자가 의료기관개설자에게 부당한 경제적 이익등을 제공하는 행위를 금지하고 그 대상에 약국 또는 의료기관을 “개설하려는 자”를 추가하며, 부당한 경제적 이익등의 제공을 알선·중개·광고하는 행위를 금지함(약사법 제24조의2 신설).

나.   약국개설자(개설하려는 자 포함)가 의료기관개설자(개설하려는 자 포함)에게 부당한 경제적 이익등을 제공하거나, 이를 알선·중개·광고하는 행위에 대하여 3년이하의 징역 또는 3천만원이하 벌금에 처하도록 함(약사법 제94조제1항제2호의2 신설).

다.   부당한 경제적 이익등의 제공 또는 알선·중개·광고행위를 자진 신고한 위반자에 대해서 형을 감경·면제할 수 있다는 점을 이 법에서 명시적으로 규정함(약사법 제24조의3 신설).

라.   약사의 자격정지 사유에 제24조의2제1항을 위반하여 경제적 이익등을 제공한 경우를 추가함(약사법 제79조제3항제1호의2 신설).

2.    약사법 개정

약사법 제24조의2(부당한 경제적 이익 등의 제공 금지) ① 약국개설자(약국을 개설하려는 자, 해당 약국 종사자를 포함한다)는 처방전의 알선ㆍ수수ㆍ제공 또는 환자 유인의 목적으로 의료인, 의료법 제23조의5제1항에 따른 의료기관 개설자(의료기관을 개설하려는 자를 포함한다. 이하 이 항에서 같다) 및 의료기관 종사자에게 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익(이하 “경제적 이익 등”이라 한다)을 제공ㆍ약속하거나 의료기관 개설자로 하여금 의료기관이 경제적 이익 등을 취득하게 하여서는 아니 된다. ② 누구든지 제1항에 위반되는 경제적 이익 등의 제공행위를 알선 또는 중개하거나, 알선 또는 중개의 목적으로 광고를 하여서는 아니 된다.

약사법 제24조의3(책임의 감면 등) ① 제24조의2를 위반한 자가 자진하여 그 사실을 신고한 경우에는 그 신고자에 대하여 형을 감경하거나 면제할 수 있다. ② 제1항에 따른 신고를 한 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 이 법에 따른 보호 또는 보상을 받지 못한다. 1. 신고의 내용이 거짓이라는 사실을 알았거나 알 수 있었음에도 신고한 경우, 2. 그 밖에 부정한 목적으로 신고한 경우

부칙 제1조(시행일) 이 법은 공포한 날(2024. 1. 23.)부터 시행한다.

위반 시 책임: 약사 또는 한약사가 24조의 2 1항을 위반한 경우 1년 이내 자격정지 처분을 받을 수 있고, 24조의 2를 위반한 경우 3년 이하의 징역 또는 3000만원 이하 벌금에 처한다.

3.          의료법 개정

(1)   의료법 제23조의5 제3항 신설 - ③ 의료인, 의료기관 개설자(의료기관을 개설하려는 자를 포함한다) 및 의료기관 종사자는 「약사법」 제24조의2에 따른 약국개설자로부터 처방전의 알선ㆍ수수ㆍ제공 또는 환자 유인의 목적으로 경제적 이익등을 요구ㆍ취득하거나 의료기관으로 하여금 받게 하여서는 아니 된다.

(2)   시행일 - 공포한 날(2024. 1. 23.)부터 시행한다.

개정 내용 설명 국회자료 - 의료인이 의약품 또는 의료기기의 판매촉진을 목적으로 제공되는 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 받지 못하도록 하고, 이를 위반한 자는 자격정지와 처벌을 받으며 취득한 경제적 이익에 대해서는 몰수와 추징을 하도록 규정하고 있음. 만약 의사가 이를 위반할 경우 면허자격이 1년 이내 정지될 수 있고, 3년 이하 징역 3000만원 이하 벌금에 처한다

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