서울고등법원 2016. 9. 23. 선고 201469442 판결은 종래 판결과는 다른 입장입니다. 중대한 문제이므로 대법원의 최종 판결을 기다려 보아야 할 것입니다. 중도적이지만, 참고로 관련 판결을 소개하면 다음과 같습니다.

 

-      서울고법 201469442 판결의 요지

-      둘 이상의 의료기관을 개설·운영하지 못하게 규정한 의료법 조항(11개소법)을 위반한 이른바 '네트워크 병원'도 건강보험 급여를 받을 수 있음.

 

- 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호의의료법에 따라 개설된 의료기관이란 의료법에 따라 적법하게 설립된 의료기관만을 의미하는 것이 아니라 의료법에 따라 유효하게 설립된 의료기관이라고 봐야 한다. 따라서 네트워크 병원도 건보공단에서 건강보험 급여를 받을 수 있는 요양기관에 해당함.

 

국민건강보험법상환수대상해당성 여부(57조제1) - 의료인이 직접 개설한네트워크 병원과 무자격자가 개설한 사무장 병원은 불법성의 본질적인 차이가 있다.

- 의료인이 의료기관을 중복으로 개설·운영했더라도 국민에게 정당한 급여가 돌아간 것으로 평가된다면 원칙적으로 비용을 지급하는 것이 제도 취지에 부합한다.

- 의료법 위반이 '부당한 방법으로 급여를 받은 경우'로 평가되려면, 그 위반 행위가 반사회적이거나 그에 준할 정도로 보험체계를 교란하는 정도에 해당하여야 한다.

- 1 1개소 법을 위반할 경우 의료법상 5년 이하 징역 또는 2천만원 이하 벌금형으로 처벌된다는 점에서, 급여 환수처분을 통해 추가로 제재하려는 것은 과다한 규제가 될 우려가 있다.

 

- 종래 서울고등법원 2014. 12. 23. 선고 201457449 판결 요지

- 건보법상 의료법에 따라 개설된 의료기관 등의 요양기관에서 실시하고 요양기관은 건보공단에 요양급여비용을 청구할 수 있음. 여기서 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’이라 함은 ‘의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관’을 의미함.

- 건보법상 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요구하는 것이 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 20083975 판결).

- 개정 의료법(33조제8)을 위반하여 의료기관을 개설운영하는 행위는 모두 ‘부당한 방법’에 해당한다.

- 따라서 중복개설 병원은 의료법에 따라 적법하게 개설운영된 의료기관이 아니어서, 요양급여 자체를 실시할 수 없고, 공단 및 건강보험의 가입자, 피부양자로부터 요양급여비용도 지급받을 수 없다. 이 사건 병원에서 요양급여를 실시하고 요양급여비용을 지급받는 행위는 건보법상 부당이득 징수사유에 해당한다. 이에 건보공단은 환수할 수 있는 부당한 요양급여비용 중 아직 지급하지 아니한 비용에 대해서는 지급을 거부할 수 있다.

 

2015 5월 선고 대법원 201272384 판결 요지 “의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관만이 건강보험법상 비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당한다.”고 판단

 

KASAN_복수 의료기관 개설, 운영금지 의료법 위반과 건강보험 요양급여 부정수급 환수여부.pdf

 

 

 

작성일시 : 2017.08.13 07:00
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