2심 판결 - 국민건강보험법 제57조 제1, 2항에 따른 부당이득징수처분은 재량행위라고 하면서도, 전액 징수가 원칙이어서, 개설 명의자인 생협 및 실질 개설자인 비의료인 3명 각각에 대한 요양급여비용 전액 징수처분은 재량권 일탈·남용이 아니고 적법 판단

 

대법원 판결 - 개설 명의자와 비의료인 개설자의 역할과 불법성의 정도, 얻은 이익의 정도 등과 같은 개별·구체적인 사정을 심리하지 않은 채 각각에 대한 전액 징수처분이 적법하다고 판단한 것은 비례의 원칙, 재량권 일탈·남용에 관한 법리를 오해한 것이라고 판단하여 파기환송

 

대법원 판결이유

 

국민건강보험법의 각 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득 징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 국민건강보험법 제57조 제1, 2항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다.

 

그리고 의료기관이 실시한 요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인이 요양급여를 시행하였는지 여부, 요양급여대상에 해당하는지 여부, 적절한 수준에서 이루어진 것인지 아니면 이를 초과하여 소위 과잉진료에 해당하는지 여부 등)과 요양급여비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 비의료인 개설자와 개설명의자의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부, 비의료인 개설자와 개설명의자가 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의자나 비의료인 개설자를 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배되어 재량권을 일탈·남용한 것으로 볼 수 있다.

 

재량권 일탈·남용 여부 판단은 개별 사안의 구체적인 사정에 따라 다를 수 있음. 이미 대법원 2020. 6. 4. 선고 201539996 판결에서 개설 명의자에 대한 전액 징수처분은 비례의 원칙 위반으로 재량권 일탈·남용에 해당한다고 판단함

 

대법원 2020. 6. 11. 선고 201837250 판결은 사무장병원의 실질개설자(사무장)에 대한 요양급여비용 전액 징수처분이 재량권 일탈·남용이 아니라고 판단한 원심을 수긍하여 상고기각하였음. 201837250 판결의 사안에서는 비의료인 1명이 해당 요양병원을 단독 운영하는 등의 개별·구체적 사정이 있는 반면, 201844838 판결, 201845190 판결의 사안에서는 비의료인 3~4명이 지분 투자를 하여 해당 요양병원을 공동 운영하는 등의 개별·구체적 사정이 있어, 재량권 일탈·남용 여부 판단에서 고려하여야 할 사정이 다름

 

KASAN_사무장병원 실질개설자 사무장 - 요양급여비용 전액 징수 적법 BUT 개설명의자(의사 or 생협)에게 전액 징수는 위법, 부당 대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결.pdf

 

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작성일시 : 2020. 7. 13. 15:56
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1. 사안의 개요

 

사무장병원 고용의사(원고), 의료기관의 개설명의자 국민건강보험공단에서 명의대여 의사에 대해 사무장 비의료인에게 고용되어 의료행위를 하였다는 이유로 위 의료기관에 지급된 요양급여비용 전액 징수

 

2. 쟁점

 

국민건강보험법 제52조 제1항에 정한 부당이득징수처분의 법적 성격이 재량행위인지 여부(적극) + 비의료인이 개설한 의료기관이라는 이유로 개설명의인(의료인)으로부터 요양급여비용 전액을 징수한 처분이 재량권 일탈·남용에 해당하는지 여부(적극)

 

3. 대법원 판결요지

 

비의료인이 개설한 의료기관에 지급된 요양급여비용은 구 국민건강보험법 제52조 제1항에 정한 부당이득 징수처분의 대상이 되지만, 위 부당이득 징수처분은 재량행위에 해당하므로 요양기관이 실시한 요양급여의 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하여 부당이득 징수처분을 하여야 함에도, 이와 같은 사정을 심리하지 않고 개설명의인에 대하여 요양급여비용 전액을 징수한 이 사건 각 처분이 비례의 원칙, 재량권 일탈· 남용 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

 

4. 대법원 판결이유

 

구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하구 국민건강보험법이라고 한다) 규정의 내용과 체재 등에 비추어 보면, 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관은 국민건강보험법상 요양기관이 될 수 없지만, 이러한 의료기관이라 하더라도 요양기관으로서 요양급여를 실시하고 그 급여비용을 청구한 이상 구 국민건강보험법 제52조 제1항에서 정한 부당이득징수 처분의 상대방인 요양기관에 해당한다고 보아야 하고, 이러한 의료기관이 요양급여비용을 청구하는 것은사위 기타 부당한 방법에 해당한다.

 

구 국민건강보험법 제52조 제1항은공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.’고 규정하여 그 문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 지급청구하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성을 확보하려는 데 입법 취지가 있다. 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양급여에 대하여 그 비용을 상환 받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격이 크다.

 

한편, 구 의료법 제30조 제2항이 금지하는비의료인의 의료기관 개설행위는 비의료인이 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등을 주도적으로 처리하는 것을 의미한다. , 의료인인 개설명의인은 개설자에게 자신의 명의를 제공할 뿐 의료기관의 개설과 운영에 관여하지 않으며, 그에게 고용되어 근로 제공의 대가를 받을 뿐 의료기관 운영에 따른 손익이 그대로 귀속되지도 않는다. 이 점을 반영하여 구 의료법은 제30조 제2항 위반행위의 주체인 비의료인 개설자는 5년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정한 반면, 의료인인 개설명의인은 제69조에서의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자로서 300만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다.

 

 이상에서 살펴본 위 각 법 규정의 내용, 체재와 입법 취지, 부당이득 징수의 법적 성질 등을 고려할 때, 구 국민건강보험법 제52조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다.

 

요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도, 그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 다른 특별한 사정이 없는 한 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈·남용한 때에 해당한다고 볼 수 있다. 

 

첨부: 대법원 2020. 6. 4. 선고 201539996 판결

대법원 2020. 6. 11. 선고 2018두37250 판결.pdf

KASAN_사무장병원 개설명의인 의사에 대한 요양급여비용 전액 징수처분 – 무조건적 전액 징수처분은 부적법 재량권행사의 사법심사 필요함 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결.pdf

 

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작성일시 : 2020. 6. 15. 14:00
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소아과 의원을 운영하면서 약 2년 동안 비급여대상 진료를 하였음에도 피해자 국민건강보험공단에 마치 요양급여 지급 대상 진료 및 검사를 한 것처럼 진료기록부, 검사내역을 허위로 작성한 후 피해자 국민건강보험공단에 요양급여 지급신청을 함으로써 요양급여 명목으로 41,260원을 교부 받았고, 환자의 내원 일수를 증일하여 청구하는 등의 방법으로 기망하여 요양급여 명목으로 약 19천만원을 교부 받았다는 혐의로, 의사를 징역 1 6월로 형사 처벌한 사례입니다.

 

법원은 위와 같이 엄중한 처벌을 한 이유를 판결문 중 [선고형의 결정] 항목에 다음과 같이 자세하게 밝히고 있습니다.

 

"피고인이 저지른 이 사건 범행은 전문직인 의사가 전문지식을 사용하여 기망행위를 통해 국민건강보험공단의 공적 기금을 편취한 것으로서 죄질이 매우 나쁘다. 피고인은 환자들 명의를 임의로 사용하여 진료기록부나 검사내역을 허위로 작성하고, 심지어 국내에 머무르지도 않은 환자들에 대해서도 진료를 한 것처럼 속였으며, 그러한 기망행위로 의료급여를 편취한 횟수가 1만여 회를 상회한다. 피고인이 초범인 점, 피고인이 피해액을 모두 변제한 점, 피고인이 징역형을 받을 경우 의사 자격을 박탈당하는 점 등을 참작하더라도, 이 사건 범행의 죄질과 횟수 등을 고려하면 실형이 불가피하다.

 

피고인과 변호인은 재판과정에서 시종일관 피해액을 모두 변제하였다는 점과 징역형을 받을 경우 의사 자격이 박탈된다는 점을 강조하면서 벌금형을 선고해 줄 것을 요청한다.

 

돈을 빌린 후 갚지 않는 이른바 차용금 사기를 비롯하여 피해자가 특정되어 있는 통상적인 사기죄의 경우에는 피고인이 피해자에게 피해액을 변제한 경우 집행유예 등의 선처를 받는 경우가 많다. 그것은 통상의 사기죄는 대개 개인 간 문제이고, 민사적 관계와 관련된 경우가 많으므로, 피해가 모두 회복된 후 피해자가 처벌을 원치 않는다면 처벌할 필요성이 현저히 떨어지기 때문이다.

 

그러나 이 사건 범행은 공적 기금을 편취한 것으로서 개인 간 문제에 그치는 문제가 아니며, 피해자인 국민건강보험공단이나 일반 국민들이 피고인의 처벌을 원치 않는 것도 아니다. 특히 이 사건 범행은 단속으로 적발되지 않았다면 범행이 은폐되었을 가능성이 높은데, 단속에 적발되지 않았을 때에는 범인이 아무런 처벌을 받지 않고, 반대로 적발된 경우에는 범인이 피해변제를 하기만 하면 집행유예 등 선처를 받는다면, 우리 사회에 만연되어 있는 것으로 보이는 이러한 수법의 공금 편취 또는 횡령에 대한 형벌의 범죄예방효과는 극도로 제한되고 만다.

 

이 사건 범행에 대하여 벌금형이 터무니없다는 점은 의사가 아닌 다른 일반인들이 기망행위를 통해서 1만여 회 이상 공금을 편취하였을 경우에 어떤 처벌을 받는지를 고려하면 명확하다.

 

이 사건 범행의 심각성을 고려할 때 의사 자격 박탈이 피고인에게 지나친 피해를 주는 것이라 볼 수도 없으며, 이 사건 기망행위에 피고인이 의사로서의 지식과 자격을 적극 활용한 점을 고려할 때 의사 자격이 박탈되는 것은 오히려 마땅한 것이다."

 

KASAN_[허위부당청구] 국민건강보험 허위부당청구 의사에 대한 징역 1년 6월 실형 의정부지방법원 2016. 7. 11. 선고 2016고단1220 판결.pdf

 

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작성일시 : 2019. 4. 14. 14:00
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